生命最后30天使用系统性抗癌治疗与老年人急性护理增加和临终关怀减少有关：SEER–Medicare分析

亮点

– 在一个由315,089名年龄≥66岁且在2015年至2020年间去世的SEER–Medicare队列中，7.6%的患者在死亡前30天内接受了系统性抗癌治疗（SACT）。

– 生命末期（EOL）的任何SACT与急诊科就诊（OR 3.05）、住院（OR 2.64）、重症监护室（ICU）入住（OR 1.78）和院内死亡（OR 2.02）的几率显著增加以及临终关怀利用率降低（OR 0.51）相关。

背景

生命末期（EOL）癌症护理的质量通常通过医院和急诊科（ED）使用、重症监护室（ICU）入住、院内死亡和临终关怀注册等指标来衡量。历史上，疾病晚期非常接近时使用细胞毒性化疗与生活质量下降、医疗资源利用增加和临终关怀使用减少有关。在过去十年中，治疗格局发生了变化：许多情况下，生命末期使用细胞毒性化疗的比例有所下降，而靶向药物和免疫检查点抑制剂的使用则有所增加。这些新型药物具有不同的毒性和疗效时间，以及不同的护理目标。是否在生命末期使用这些新型药物会与细胞毒性化疗一样导致类似的侵入性EOL护理指标，在人群水平上研究较少。

研究设计

Canavan及其同事使用SEER–Medicare关联数据，研究了在死亡前30天内接受系统性抗癌治疗（SACT）与老年人医疗资源利用之间的关系。纳入标准为年龄≥66岁、有D部分覆盖（不包括Medicare Advantage）的受益者，诊断出广泛类型的癌症（乳腺癌、结直肠癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、宫颈癌、肾癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、黑色素瘤、子宫癌）的时间为2005年至2019年，死亡时间为2015年至2020年。主要暴露因素是在死亡前30天内接受任何SACT，SACT进一步分类为细胞毒性化疗、靶向治疗、免疫治疗或联合方案。结果是在生命最后30天内的医疗资源利用情况——急诊科就诊、住院、ICU入住、院内死亡和临终关怀利用。多变量回归调整了社会人口学和癌症协变量，以估计与SACT使用相关的调整后比值比（ORs）。

关键发现

EOL SACT的整体流行率和类型

在315,089名受益者中，23,970人（7.6%）在死亡前30天内接受了SACT。接受SACT的患者中，按治疗类型分布为：细胞毒性治疗50.6%，免疫治疗20.8%，靶向治疗18.0%，联合治疗10.6%。这些数据表明，虽然细胞毒性化疗仍然是最大的单一类别，但有意义的比例的生命末期治疗包括靶向药物和免疫检查点抑制剂。

与急性护理使用和临终关怀的关系

经过多变量调整后，死亡前30天内接受任何SACT与多种急性、高强度护理指标的显著更高几率相关：

• 急诊科就诊：OR 3.05（95% CI, 2.95–3.15）
• 住院：OR 2.64（95% CI, 2.56–2.72）
• ICU入住：OR 1.78（95% CI, 1.72–1.83）
• 院内死亡：OR 2.02（95% CI, 1.96–2.08）
• 临终关怀使用减少：OR 0.51（95% CI, 0.50–0.53）

重要的是，每种SACT亚型——细胞毒性化疗、靶向治疗、免疫治疗和联合治疗——均与更高的急性护理使用率和更低的临终关怀注册率相关（P < .001）。因此，这种关联不仅限于传统化疗；新型药物在人群水平上也显示出类似的侵入性或低质量EOL护理指标。

解释和效应大小

关联的效应大小值得注意。调整后的OR约为3（急诊科就诊）和约2.6（住院）表明，即使在考虑了患者和疾病协变量之后，死亡前30天内接受SACT也是急性护理需求增加的强烈标志（如果不是直接驱动因素的话）。在接受晚期SACT的人群中，临终关怀使用几率大约减少了50%，突显了一个重要的护理权衡：生命末期继续进行疾病导向治疗似乎伴随着临终关怀利用率的显著降低。

专家评论

临床意义

这些发现对临床决策、质量测量和系统层面政策具有直接的相关性。临床医生应明确讨论系统治疗可能带来的益处、风险和替代方案（包括姑息治疗和临终关怀）。共享决策应结合实际的受益时间表和可能导致急诊科就诊、住院或ICU护理的不良事件概率。

生物学合理性及机制

多种机制可以解释晚期SACT后急性护理使用的增加。治疗相关毒性（例如，化疗引起的中性粒细胞减少性发热、免疫检查点抑制剂引起的免疫相关不良事件或靶向药物引起的器官特异性毒性）可能导致急诊就诊和住院。此外，接受SACT通常反映了一种以疾病导向护理优先于姑息治疗的临床轨迹——这可能会延迟临终关怀转介并导致院内死亡增加。最后，频繁的输液或监测诊所访问可能在临床恶化发生时提供更多升级护理的机会。

局限性和替代解释

观察性设计排除了确定性的因果推断。可能存在残余混杂：选择接受晚期SACT的患者可能更年轻、合并症更少，或者对侵入性护理的期望/偏好未在索赔数据中体现。相反，一些患者可能因疾病进展导致的急性并发症而同时接受SACT和随后的住院治疗。该队列排除了Medicare Advantage参保者并要求有D部分覆盖；研究结果可能不适用于这些群体或较年轻的患者。索赔数据缺乏关于表现状态、护理目标对话、治疗线数、剂量强度或临床医生理由的详细信息，这些信息将有助于澄清晚期SACT的适当性。最后，该分析集中在生命最后30天的关联；不同的阈值（如14天、60天）可能产生不同的关联和决策点。

与先前文献的一致性

这些结果扩展了之前关于晚期化疗与侵入性EOL护理关联的观察，显示靶向治疗和免疫治疗在人群水平上也表现出类似的关联。这项工作在概念上与随机试验数据一致，这些数据证明早期姑息治疗对症状控制和减少死亡前侵入性护理的好处（例如，Temel等，2010），并与早期人群研究的结果一致，这些研究将生命末期系统治疗与临终关怀使用减少和急性护理利用增加联系起来。

对实践、政策和研究的影响

对于临床医生：促进早期、定期的护理目标对话，并记录预后预期和护理偏好。当在相关时间范围内从额外的系统治疗中获得有意义的益处的概率较低时，临床医生应讨论降级治疗和及时的临终关怀转介。

对于卫生系统和支付方：将晚期SACT使用作为质量指标并鼓励及时的临终关怀注册，可以减少低价值、高负担的护理。教育和决策支持工具可以帮助临床医生估算近期预后和治疗益处，从而促进适当的护理计划。

对于研究人员：前瞻性研究应探讨晚期SACT使用的驱动因素，包括患者偏好、临床医生激励和分子检测或适应症扩展的作用。结合索赔数据和临床数据（表现状态、症状负担、分子标记）以及患者报告结果的研究将更好地界定晚期SACT何时是适当的，何时可能是有害的。测试决策辅助工具、自动姑息治疗触发器或肿瘤学-姑息治疗共同管理的干预试验可以评估这些方法是否能减少急性护理使用并改善与患者偏好的一致性。

结论

在一个大型的SEER–Medicare老年人队列中，无论模式如何，在死亡前30天内使用系统性抗癌治疗与显著更高的急性护理使用率和显著更低的临终关怀使用率相关。这些关联支持需要谨慎的预后沟通、常规纳入姑息治疗以及系统层面的干预措施，以使晚期癌症护理与以患者为中心的目标保持一致。关于生命末期系统治疗的决策应明确权衡短期内获益的可能性与治疗相关并发症的风险以及临终关怀获取减少的潜在影响。

资金和clinicaltrials.gov

主要文章报告了其资金来源和利益冲突；读者应查阅原始出版物以获取详细信息。这项SEER–Medicare分析使用了现有的登记和管理数据，并非注册的干预试验。

参考文献

1. Canavan ME, Cheng L, Xiang JJ, 等. 生命末期附近使用系统性抗癌治疗与老年人医疗资源利用和临终关怀利用的关系：SEER Medicare对生命末期护理质量的分析。J Clin Oncol. 2025年11月;43(31):3391-3402. doi: 10.1200/JCO-25-00530。

2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, 等. 早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者的益处。N Engl J Med. 2010年8月19日;363(8):733–742。

3. 世界卫生组织. 姑息治疗. WHO事实档案. 2002. https://www.who.int/health-topics/palliative-care