大型巴雷特癌的普遍内镜黏膜下剥离术：向根治性R0切除转变

亮点

改善肿瘤学结局

优先对大于15毫米的巴雷特新生物进行内镜黏膜下剥离术（ESD）将基底R0切除率从69.7%提高到91.2%。

T1b期疾病的益处

对于T1b期食管腺癌患者，ESD优先策略使根治性切除率增加了三倍（30.5% vs. 9.5%），并显著降低了复发率（23.6% vs. 55.6%）。

生存优势

ESD在早期食管癌中的2年无癌生存率为87.4%，而内镜黏膜切除术（EMR）仅为50.0%。

大型巴雷特新生物的挑战

巴雷特食管（BE）仍然是食管腺癌（EAC）的主要前驱病变。对于早期巴雷特新生物，内镜治疗的目标是实现根治性切除，即整块R0切除。历史上，内镜黏膜切除术（EMR）因其技术简单和广泛可用性而成为标准治疗方法。然而，EMR受到病灶大小的限制；对于大于15-20毫米的病灶，EMR通常需要分片切除，这影响了病理学家准确评估横向和深层切缘的能力。

这种碎片化增加了复发的风险，并可能导致侵袭性癌症的分期不足。内镜黏膜下剥离术（ESD）的发展旨在克服这些限制，通过允许无论病灶大小的整块切除。尽管其理论上有优势，但普遍ESD用于大型巴雷特癌的临床影响一直是持续争论的话题，特别是在技术复杂性和肿瘤学益处之间的平衡方面。

研究设计：比较选择性和普遍ESD策略

在一项具有里程碑意义的多中心回顾性观察研究中，Gupta等人评估了两种不同切除策略对巴雷特癌的肿瘤学影响。该研究比较了一个历史时期（第1期，2004-2016年），当时ESD主要保留用于晚期或可疑癌症，以及一个现代时期（第2期，2017-2024年），当时优先对所有疑似大于15毫米的巴雷特癌采用“ESD优先”策略。

研究队列包括542名患者的581次切除，中位病灶大小为20毫米。研究人员分析了271例确诊癌症病例的结果，包括178例T1a期和93例T1b期病灶。主要终点是基底R0切除（深部切缘阴性）、根治性切除（R0且无高风险特征）、复发率和总体安全性。

关键发现：ESD优先策略的优势

第2期向普遍ESD策略的转变导致ESD利用率显著增加，从历史队列的21.2%上升到现代队列的77.1%。这一转变伴随着肿瘤学指标的显著改善。

R0切除率

整体基底R0切除率从第1期的69.7%显著提高到第2期的91.2%（p < 0.001）。这一指标至关重要，因为内镜标本中基底切缘阳性通常需要根治性手术（食管切除术），即使病灶理论上可治愈。

复发和生存

最引人注目的发现之一是癌症复发的影响。通过更一致地实现整块切除，ESD优先策略导致复发率降低。此外，直接比较这两种技术时，ESD的2年无癌生存率为87.4%，而EMR仅为50.0%（p = 0.021）。

T1b期癌症的影响：重要的临床转变

虽然T1a期癌症（局限于黏膜层）通常被认为可以通过任何内镜手段高度治愈，但T1b期癌症（侵犯黏膜下层）更具挑战性。研究显示，ESD优先策略对这些高风险病灶尤其具有变革性。

对于T1b期癌症，基底R0切除率从EMR为主的第1期的33.3%跃升至ESD优先的第2期的81.9%。这一改进使得根治性切除率显著提高（30.5% vs. 9.5%），可能使许多患者免于食管切除术的并发症。T1b期病灶的复发率也从55.6%降至23.6%。

安全性和技术考虑

采用ESD的一个常见担忧是，与EMR相比，不良事件（如穿孔或狭窄形成）的发生率可能增加。然而，这项研究发现不良事件发生率较低（2.2%），并且在两个时期或技术之间没有显著差异。这表明在专家手中，ESD与EMR一样安全，同时提供更好的肿瘤学结果。

专家评论：为什么R0切除不可妥协

Gupta等人的研究结果强化了介入内镜领域日益增长的共识：对于疑似恶性病变，首次切除的质量至关重要。对于大于15毫米的癌症，分片EMR基本上是一种诊断上的妥协，可能会牺牲患者最佳的内镜根治机会。

专家指出，由整块ESD标本提供的准确组织学分期非常宝贵。对于T1b期癌症，了解确切的侵袭深度（以微米计）和淋巴血管浸润的存在与否可以进行精确的风险分层。如果没有R0切除，临床医生往往处于“灰色地带”，不确定阳性切缘是否代表残留病变或仅仅是分片切除的产物。

尽管ESD需要更陡峭的学习曲线和更长的手术时间，但数据表明这些成本因复发率的降低和无癌生存率的提高而得到合理化。对于大于15毫米的病灶，应将“ESD优先”策略视为三级转诊中心的标准做法。

结论：在常规实践中实施ESD

研究得出结论，优先对大于15毫米的巴雷特癌进行ESD显著提高了基底R0切除率，减少了复发，并提高了短期生存率，尤其是对于T1b期疾病。这些结果支持对所有较大的巴雷特癌（疑似恶性）常规使用ESD。

对于临床实践，这意味着内镜医师应对大或可疑的巴雷特病灶有较低的转诊阈值，将其转介到具有高容量ESD经验的中心。确保首次尝试实现整块R0切除是优化早期食管腺癌患者长期预后的最有效策略。

参考文献

Gupta S, Bucalau AM, Mandarino FV, et al. Oncological impact of universal endoscopic submucosal dissection for large Barrett’s cancers. Gut. 2026;75(4):725-732. PMID: 41545198.