真实世界中的皮下植入式心脏复律除颤器：法国全国HONEST研究的启示

引言：突发性心脏死亡预防的演变

预防突发性心脏死亡（SCD）仍然是现代心脏病学的核心。几十年来，经静脉植入式心脏复律除颤器（TV-ICD）一直是金标准。然而，经静脉系统的阿喀琉斯之踵——导线相关并发症如断裂、绝缘失效和系统感染——促使了皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD）的发展。通过避免血管和心脏本身，S-ICD提供了一个有希望的替代方案，特别是在年轻患者或感染高风险患者中。尽管其采用率逐渐增加，但来自大规模、独立于行业的长期数据相对较少。最近发表在《欧洲心脏杂志》上的HONEST（皮下植入式心脏复律除颤器：法国全国研究）研究填补了这一证据空白，提供了未选择全国队列的五年结果全面概述。

研究设计和患者人口统计

HONEST研究是一项前瞻性、学术性、多中心观察研究，在2012年至2019年间实现了98.2%的法国所有植入S-ICD患者的纳入率。这种高水平的纳入最大限度地减少了选择偏差，并提供了对现实临床实践的真实反映。

人群特征

该研究纳入了4,924名患者，平均年龄为49.9岁。队列主要为男性（76.7%），63.0%的植入是为了预防突发性心脏死亡。这一人口统计特征反映了典型的S-ICD候选者——通常比平均TV-ICD接受者年轻，且通常不需要心动过缓起搏或心脏再同步治疗。

手术细节

大多数植入手术是在全身麻醉下进行的（78.9%），82.6%的病例进行了除颤测试（DFT）。高DFT率反映了技术早期至中期采用阶段，当时术中验证感知和转换被认为是标准程序。

关键发现：长期性能和安全性

HONEST研究的五年随访数据提供了S-ICD临床轨迹的详细路线图，揭示了技术的优势和需要进一步优化的领域。

不适当电击：持续的挑战

五年内不适当电击的累积发生率为13.8%。虽然这仍然是一个重大问题，但研究确定了几个独立的风险因素和一个关键的缓解策略。不适当电击更常见于：

男性患者（HR 1.29）

肥胖患者（HR 1.35）

致心律失常右室心肌病（ARVC）患者（HR 1.70）

同时使用起搏器的患者（HR 2.20）

最重要的发现之一是SMART Pass算法的影响。这个高通滤波器旨在减少T波过感知，与不适当电击的风险降低33%相关（HR 0.67，P = .007）。这强调了高级信号处理在改善S-ICD患者体验中的重要性。

设备寿命和再次手术

HONEST研究的一个显著发现是五年内10.8%的早期电池耗尽率。这一比率高于许多临床医生的预期，突显了早期一代S-ICD模型的潜在缺点。因此，再次手术的累积发生率为16.9%，不仅由电池耗尽驱动，还由导线问题和设备取出驱动。明确的S-ICD取出发生在8.4%的患者中，通常是由于新出现的起搏需求（3.1%）或并发症后。

感染和机械并发症

S-ICD在系统感染方面继续表现出有利的特征。五年内的感染发生率为2.4%，与TV-ICD数据相当，特别是考虑到没有腔内导线。导线功能障碍（1.5%）和慢性不适（1.4%）相对罕见，表明大多数患者在长期内对设备的物理存在耐受良好。

心律失常终止的有效性

关键的是，S-ICD在其主要任务——检测和治疗危及生命的心室心律失常方面表现非常出色。无效电击或未检测到心律失常的发生率仅为0.2%。这证实了尽管其位置在心脏外，S-ICD仍然是终止心室颤动和扑动的强大工具。然而，研究确实指出，在接受不适当电击的患者中，约1%经历了诱发的心室颤动，有一例记录的死亡，突显了非治疗性治疗的心理和生理负担。

专家评论和临床意义

HONEST研究为心脏电生理学家提供了重要的基准。数据显示，虽然S-ICD是防止突发性心脏死亡而无需经静脉导线风险的优秀选择，但它并不是一种“一劳永逸”的技术。

患者选择和咨询

ARVC和肥胖患者不适当电击风险的增加表明这些人群需要特别细致的筛查和编程。对于ARVC患者，基质的演变和EKG形态的潜在变化可能使长期感知复杂化。临床医生应常规使用SMART Pass滤波器，并在确定电极放置时考虑患者的身体特征。

寿命差距

10.8%的早期电池耗尽率是对设备制造商的行动呼吁。由于S-ICD人群往往较年轻，多次发电机更换的累积负担在一生中是显著的。改进电池化学和能效对于使S-ICD寿命与现代TV-ICD系统保持一致至关重要。

与TV-ICD的比较

虽然HONEST不是与TV-ICD的随机头对头试验，但其结果与PRAETORIAN试验的发现一致，后者显示S-ICD在主要并发症和不适当电击方面的非劣效性。HONEST数据强化了S-ICD作为不需要起搏的患者的首选选项的地位，同时也提醒临床医生涉及的具体权衡。

结论

法国全国HONEST研究提供了迄今为止最全面的S-ICD真实世界评估。98%的纳入率提供了对设备长期性能的无过滤视图。虽然在心律失常终止方面的有效性几乎完美，但不适当电击和电池寿命的挑战仍然存在。SMART Pass算法观察到的显著益处为改善患者预后提供了明确的路径。随着技术的不断迭代——包括潜在的无导线起搏集成——S-ICD有望在未来多年继续成为电生理学家武器库中的重要组成部分。

参考文献

1. Kerkouri F, Marquié C, Boveda S, 等. 皮下植入式心脏复律除颤器的长期结果：法国全国HONEST研究. 欧洲心脏杂志. 2025;ehaf918. doi:10.1093/eurheartj/ehaf918. 2. Knops RE, Olde Nordkamp LRA, Delnoy PPHM, 等. 皮下或经静脉除颤器疗法. 新英格兰医学杂志. 2020;383(6):526-536. 3. Boersma L, Barr C, Knops R, 等. 皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD）注册研究的植入和中期结果：EFFORTLESS研究. 美国心脏病学会杂志. 2017;70(7):830-841.