早期类风湿关节炎中糖皮质激素肠外给药与口服给药的比较：对1年时停用激素及治疗升级的影响

研究要点

• 在早期类风湿关节炎（early rheumatoid arthritis，ERA）中，经肠外途径给予糖皮质激素，与口服给药相比，12个月时持续使用激素的可能性显著更低。
• 1年时升级至高级治疗的比例在肠外用药组与口服用药组之间无显著差异。
• 早期类风湿关节炎队列中，大多数患者起始并未接受糖皮质激素治疗；在接受治疗者中，口服给药较肠外给药更常见。
• 使用肠外糖皮质激素可能有助于更早停用激素，从而潜在降低长期糖皮质激素相关不良反应。

研究背景

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜炎症和关节破坏为特征的慢性系统性自身免疫性疾病。尽早且有效的治疗对于控制疾病进展和改善功能结局至关重要。糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）因其起效迅速、抗炎作用明显，常用于早期类风湿关节炎（early rheumatoid arthritis，ERA）的治疗方案中，给药途径可为口服或肠外给药（关节腔内注射或肌内注射）。然而，长期使用GCs与显著不良反应相关，因此，如何促进激素尽早停用一直受到关注。

GC给药途径对长期激素依赖及是否需要升级为高级改善病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs），如生物制剂或靶向合成药物的临床影响，目前仍不明确。本研究依托一项大型前瞻性加拿大队列，比较新诊断ERA患者口服与肠外GC治疗策略的差异。

研究设计

这是一项纵向队列研究，使用加拿大早期关节炎队列（Canadian Early Arthritis Cohort，CATCH）2007年至2023年间收集的数据。纳入标准为成年新诊断ERA患者，症状持续时间少于1年。主要排除标准包括：基线前90天内使用GC、3个月内启动高级治疗，以及随访时间短于12个月。

研究对象按最初3个月内的GC暴露情况分为4组：未使用GC、口服GC、肠外GC（关节腔内和/或肌内）以及口服联合肠外GC。记录的基线特征包括年龄、病程以及采用临床疾病活动指数（Clinical Disease Activity Index，CDAI）评估的疾病活动度。

主要终点包括1年时持续使用GC和启动高级治疗。统计学分析采用方差分析或Wilcoxon秩和检验进行组间比较，并通过多变量Logistic回归校正潜在混杂因素，计算结局的比值比（odds ratio，OR）。

主要结果

该队列共纳入2222例患者，基线中位年龄为55岁，平均病程为5.5个月。CDAI中位数为26，提示疾病活动度为中至高水平。前3个月内，75%（1661例）未接受GC治疗，19%（421例）接受口服GC，5%（121例）接受肠外GC，1%（19例）同时接受口服和肠外GC。

至12个月时：
– 起始未使用GC的患者中，8%仍在使用激素，7%已升级至高级治疗。
– 口服GC患者的持续用药比例明显更高（47%），升级至高级治疗的比例为14%。
– 接受肠外GC治疗的患者，持续用药比例为26%，升级至高级治疗的比例为14%。
– 同时接受两种给药途径的小组，GC持续使用比例最高（63%），启动高级治疗比例为16%。

校正后的多变量Logistic回归显示：
– 与未使用GC相比，口服GC与12个月时持续使用激素的比值比增加约9.8倍相关。
– 与未使用GC相比，肠外GC与持续使用激素的比值比增加4.1倍，约为口服GC组的一半。

值得注意的是，口服GC组与肠外GC组在升级至高级治疗的可能性方面无显著差异，这提示给药途径可能影响激素减停成功率，但未必影响最终导致治疗升级的疾病控制情况。

专家点评

这项样本量较大、表征较充分的队列研究回答了ERA管理中的一个重要实践问题：糖皮质激素的给药方式是否会影响长期激素依赖和治疗升级？

研究结果与以下假设一致：肠外GC通过局部作用或缓释库效应，可能更快控制症状，并促进更早减停激素。口服糖皮质激素虽然给药更方便，但由于全身暴露、患者用药习惯或对疗效的主观感受，可能导致更长时间的持续使用。

不过，该研究属于观察性研究，不能明确建立因果关系，也不能排除残余混杂。疾病严重程度、患者偏好及临床医生的处方习惯，均可能同时影响GC给药途径的选择及研究结局。此外，接受肠外或联合GC治疗的患者数量相对较少，也限制了亚组分析的稳健性。

当前2023年EULAR和ACR指南建议，在ERA中将GC作为短期桥接治疗使用，并强调应尽可能采用最低剂量和最短疗程。本研究支持将肠外GC作为减少长期糖皮质激素暴露的一种策略，从而可能降低骨质疏松、心血管风险和糖代谢异常等长期不良反应。

仍需进一步随机试验直接比较这些策略，并评估其长期安全性与有效性结局。

结论

在早期类风湿关节炎患者中，与口服糖皮质激素治疗相比，肠外给予糖皮质激素与1年时持续使用激素的可能性显著降低相关。尽管两组升级至高级治疗的比例相似，肠外GC可能有助于更早停用激素。上述发现为风湿科医师提供了实践参考，有助于在维持疾病控制的同时尽量减少糖皮质激素相关毒性。

资助与ClinicalTrials.gov

加拿大早期关节炎队列（CATCH）由学术及政府研究基金资助。本次分析的具体资助来源未单独列出。由于本研究为观察性研究，未提供临床试验注册号。

参考文献

1. Fernández-Codina A, Bartlett SJ, Thorne C, et al. Use of parenteral compared with oral glucocorticoids in early rheumatoid arthritis for chance of being off steroids and escalation of therapy at 1 year. Ann Rheum Dis. 2026 Aug 28. PMID: 42665531.
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(2):134-144.
3. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

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