立体定向放射治疗在5至20个脑转移瘤患者中优于海马回避全脑放射治疗

亮点

一项涉及196名患者的3期随机临床试验表明，与海马回避全脑放射治疗（HA-WBRT）相比，立体定向放射治疗（SR）显著改善了患者报告的症状严重程度。

接受SR治疗的患者症状评分平均改善（-0.32），而接受HA-WBRT治疗的患者症状恶化（+0.74），差异具有临床意义（-1.06）。

研究还显示，SR组治疗相关疲劳的发生率较低（28%），而HA-WBRT组为44%，这进一步证明了即使在较高的颅内肿瘤体积情况下，局部治疗的价值。

背景：脑转移管理的发展

脑转移是肿瘤学中的一个重要临床挑战，约20%至40%的癌症患者会发生脑转移。历史上，全脑放射治疗（WBRT）是多发性病灶患者的首选治疗方法。然而，WBRT导致的神经认知功能下降和生活质量下降促使了更靶向方法的发展。立体定向放射外科手术（SRS）或立体定向放射治疗（SR）成为有限疾病（通常为1至4个转移灶）患者的首选治疗方案，因为它提供了出色的局部控制并保护了健康脑组织。

随着成像技术和递送系统的改进，SR的应用范围扩大。临床医生开始对5至20个转移灶的患者进行SR治疗，但缺乏与现代WBRT技术比较的1级证据。海马回避WBRT（HA-WBRT）旨在通过保护海马区的再生干细胞来降低传统WBRT的认知风险。尽管有这一进展，但问题仍然存在：对于5至20个转移灶的患者，局部治疗是否仍优于最先进的全脑治疗？

研究设计和方法

这项3期、开放标签、随机临床试验在美国四个主要中心进行。研究在2017年4月至2024年5月期间招募了196名患者，最终随访时间为2025年3月。该队列代表了一组具有挑战性的患者群体，每名患者的中位脑转移灶数为14个（四分位距，11-18）。

患者人群和随机化

符合条件的参与者包括经对比增强MRI确认的5至20个脑转移灶的成人患者。重要的是，这些患者此前未接受过脑部定向放射治疗。参与者以1:1的比例随机分配接受仅针对单个肿瘤的SR或涵盖整个脑体积同时特别保护海马区的HA-WBRT。队列的平均年龄为61岁，大多数为女性（66%）和白人（90%）。

干预方案

SR组接受了每个可识别病灶的靶向放射治疗。HA-WBRT组接受了30 Gy分10次的剂量，使用强度调制放射治疗（IMRT）设计以限制双侧海马区的剂量。这种比较旨在测试SR的局部性质是否比HA-WBRT的全面但“保护”方法提供更好的症状谱。

主要和次要终点

主要结果是在基线后6个月内的加权患者报告症状严重程度和干扰评分的变化。这使用MD安德森症状清单-脑肿瘤（MDASI-BT）仪器进行测量。评分范围为0至10，预定义的临床意义变化为0.98。次要终点包括不良事件、局部控制和总生存期。

关键发现：立体定向放射治疗的优势

试验结果强烈支持立体定向放射治疗用于广泛脑转移的管理。在6个月评估时，42%的随机患者仍可评估主要结果。

主要结果：MDASI-BT评分变化

统计分析显示两种治疗组之间存在明显差异。在SR组中，加权综合MDASI-BT评分从基线的2.69改善到2.37，平均变化为-0.32。相反，HA-WBRT组的评分从基线的2.29上升（恶化）到3.03，平均变化为+0.74。结果的平均差异为-1.06（95% CI，-1.54至-0.58；P < .001），超过了临床意义的阈值。

安全性和不良事件

就安全性而言，两种治疗在高级别毒性方面相对耐受良好。SR组中有12%的患者发生3-5级治疗相关不良事件，HA-WBRT组为13%。然而，低级别毒性的谱型有利于SR。特别是，1-3级疲劳在SR组中显著较少见（28% vs 44%）。这种疲劳差异可能有助于SR组患者报告的更好症状干扰评分。

专家评论：改变广泛脑转移的范式

Aizer等领导的这项试验的结果代表了放射肿瘤学的一个关键时刻。多年来，肿瘤学界一直在争论转移灶数量达到多少时WBRT成为比SR更合理的选择。这项研究表明，即使中位转移灶数为14个，局部治疗方法在保留生活质量并减少症状负担方面仍优于全脑方法，即使采用海马回避。

临床意义

数据表明，当目标是最大限度地提高生活质量并减少治疗对日常功能的干扰时，SR应被视为5至20个脑转移灶患者的首选治疗方法。虽然HA-WBRT旨在防止认知能力下降，但它仍然涉及照射大量健康脑组织，这似乎会导致更多的疲劳和更高的整体症状负担。

研究局限性和考虑因素

尽管结果明确，但仍需考虑一些局限性。6个月时的失访率（42%完成率）反映了晚期系统性癌症的高死亡率和发病率，尽管这在脑转移试验中很常见。此外，该研究为开放标签，可能会引入患者报告结果的偏差，尽管使用了经过验证的MDASI-BT工具可以减轻这一点。未来的研究应继续评估SR组的长期局部控制和可能需要的补救治疗，因为全脑放射通常能更好地保护新的远处脑转移。

结论

总之，Aizer等的随机临床试验提供了高水平的证据，表明立体定向放射治疗在症状严重程度和日常功能方面优于海马回避全脑放射治疗，适用于5至20个脑转移灶的患者。这些发现支持临床实践转向局部放射治疗，以优先考虑患者在治疗过程中的生活质量。

资金和临床试验信息

该研究由各种机构拨款和慈善基金支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03075072。

参考文献

Aizer AA, Shin KY, Catalano PJ, 等. 脑转移瘤的立体定向放射治疗与海马回避全脑放射治疗：一项随机临床试验。JAMA. 2026年2月19日。doi:10.1001/jama.2026.0076。

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