尽管心血管风险高，年轻成人开始使用他汀类药物和随访检测呈下降趋势

亮点

该研究揭示了美国年轻成人血脂异常管理中的几个关键缺口。主要发现包括：

• 仅28.4%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥190 mg/dL的年轻成人，在首次测量升高后的一年内开始使用他汀类药物。
• 即使在高风险亚组中，如LDL-C为160-189 mg/dL且30年ASCVD风险高的患者，一年内的他汀类药物启动率仍不理想，仅为25.3%。
• 临床行动显著减少；2008年至2018年间，随访LDL-C检测和他汀类药物启动率呈下降趋势。
• 长期随访显示，即使在五年后，LDL-C≥190 mg/dL的患者中仍有不到一半开始使用他汀类药物。

背景：早期血脂异常的隐性负担

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一个累积过程，通常始于成年早期。当前流行病学数据显示，超过50%的美国年轻成人（18至39岁）的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为100 mg/dL或更高。尽管这一高患病率，年轻成人对自身胆固醇状况的认识不足，接受适当管理的可能性也远低于其老年群体。这种干预不足尤其令人担忧，因为暴露于升高的LDL-C的时间长度——通常称为“胆固醇年”——是终身心血管风险的主要驱动因素。在第三和第四十年代解决血脂升高问题，代表了一个关键的“易感窗口”，在此期间积极管理可以显著改变血管老化的轨迹，防止早发性心肌梗死或中风。

研究设计和人群

这项纵向队列研究利用了南加州凯撒医疗集团（KPSC）的电子健康记录。研究人员确定了771,681名18至39岁的成员，他们在2008年1月1日至2020年12月31日期间首次（基线）LDL-C测量值≥100 mg/dL。主要目标是在基线测量后的1年、2年和5年内检查随访LDL-C检测和他汀类药物启动模式。研究根据基线LDL-C水平对人群进行了分层：100–129 mg/dL、130–159 mg/dL、160–189 mg/dL和≥190 mg/dL。此外，研究人员分析了2008年至2018年的时序趋势，重点关注高风险亚组：LDL-C≥190 mg/dL（通常提示家族性高胆固醇血症）和LDL-C 160–189 mg/dL合并30年ASCVD风险高的患者。

主要发现：持续存在的临床行动差距

研究结果强调了临床指南与年轻成人实际临床实践之间的深刻脱节。在771,681名总队列中，大多数（65.9%）基线LDL-C在100–129 mg/dL范围内，而1.9%的患者基线LDL-C≥190 mg/dL。对于最高风险组（LDL-C≥190 mg/dL），仅28.4%的患者在第一年内开始使用他汀类药物。这一比例在两年内小幅上升至33.5%，并在五年内达到45.7%。这意味着，超过一半的严重升高的LDL-C患者在初次发现其病情后的五年内仍未接受治疗。

在LDL-C水平介于160至189 mg/dL且30年ASCVD风险高的年轻成人亚组中，他汀类药物启动率同样较低：一年内为25.3%，两年内为31.9%，五年内为46.4%。有趣的是，研究指出，对于基线LDL-C≥190 mg/dL且30年风险高的患者，启动率略高（一年内为44.1%，五年内为61.5%），但仍未能达到高风险表型所需的全面覆盖，以进行二级或一级预防。

时序趋势：主动管理的减少

或许最令人担忧的发现是研究期间随访检测和治疗启动的下降趋势。2008年至2018年间，LDL-C 160–189 mg/dL且30年风险高的患者在一年内进行随访LDL-C检测的比例从52.5%降至35.4%。他汀类药物启动率也呈现类似趋势。对于基线LDL-C≥190 mg/dL的患者，一年内的启动率从2008年的36.5%降至2018年的12.6%。对于LDL-C 160–189 mg/dL的高风险亚组，启动率在同一十年内从31.7%降至20.1%。这一下降趋势表明，尽管有越来越多的证据支持早期降脂治疗的好处，但临床惰性或医疗保健交付模式的变化可能阻碍了年轻成人的管理。

专家评论：机制见解和临床意义

Harrison等人发表的研究结果反映了重要的公共卫生挑战。从机制角度来看，早期他汀类药物治疗的“遗留效应”已得到充分记录；在生命早期降低LDL-C可以在晚年产生比在老年开始治疗更大的心血管事件减少效果。然而，临床医生经常依赖10年ASCVD风险计算器，由于年龄权重较大，这自然会导致年轻成人的风险评分较低。这可能导致提供者和患者都有虚假的安全感。

转向使用30年或终身风险评估旨在克服这一偏见，但本研究表明，即使识别出风险，也不总是采取行动。下降趋势的可能原因包括过度关注生活方式的改变而没有足够的后续确保成功、对年轻人群中长期使用他汀类药物安全性的担忧（尽管有大量证据表明其安全性）以及护理过渡的碎片化。此外，随访检测的减少表明，初始升高的结果往往被视为孤立事件，而不是慢性管理路径的开始。

结论：迈向主动预防

该研究得出结论，目前年轻成人升高的LDL-C管理存在显著的护理缺口和错失的机会。2008年至2018年间检测和治疗率的下降尤为令人担忧，需要医学界和卫生政策专家立即关注。为了改善结果，医疗保健系统应考虑设置随访检测的自动化提醒、将终身风险计算器更好地整合到电子健康记录中，并加强对患者关于累积LDL-C暴露重要性的教育。解决这些缺口对于减轻早发性ASCVD的负担和保护年轻一代在他们最易感的关键窗口期内的心血管健康至关重要。

参考文献

Harrison TN, Zhang Y, Choi SK, et al. Follow-Up Lipid Testing and Statin Initiation Among Young Adults in a U.S. Health Care System. J Am Coll Cardiol. 2025 Nov 10. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.052. Epub ahead of print. PMID: 41384892.