标准化研究者识别汗腺炎病变的方法：改良德尔菲共识的关键发现

引言与背景

汗腺炎（HS）是一种慢性、反复发作的炎症性皮肤病，特征为疼痛性结节、脓肿、窦道（隧道）和瘢痕形成，最常见于腋窝、腹股沟和肛门生殖器区域。HS的临床试验越来越多地支持治疗方案的变化——当试验终点测量不一致时，结果可能会产生误导。许多常用的HS试验终点（例如，汗腺炎临床反应，HiSCR，以及国际汗腺炎严重程度评分系统，IHS4）依赖于准确且可重复的病变计数。研究者对病变定义和计数方式的小差异会改变应答者的指定和试验结论。

认识到这种测量漏洞，Garg等人召集了一个多专家小组，并使用改良的德尔菲过程创建了HS病变的共识形态学定义和临床试验中研究者评估的实用指南。他们在《JAMA Dermatology》（2025年）上发表了共识的制定过程、最终建议以及未能达成一致的领域。该共识旨在帮助临床试验赞助商、主要研究者和试验评估员——特别是那些新接触HS评估的人。

为什么现在需要这一共识

– HS治疗研究迅速成熟：生物制剂和靶向药物已进入晚期试验，对清晰、可重复的终点提出了更高的要求。
– 现有的结局指标（HiSCR、IHS4）依赖于病变表型，其在评估者之间的可靠性不完美。
– 训练材料和病变图谱在试验中存在异质性；一套标准化的形态学定义和评估者指南有望减少评估者之间的变异性，提高数据质量，并增加试验结论的有效性。

新指南要点

– 小组就11种常见HS病变类型的形态学定义和16条实用指导声明达成了一致，以标准化试验中如何评估病变。9种病变定义达到≥90%的一致性，18条指导声明中有16条达到了预设的一致性阈值（70%）。
– 未能达成一致的两个指导主题涉及（1）如何计数具有多个开口的隧道斑块，以及（2）如何处理头皮病变——突显了某些解剖场景的实际复杂性。
– 指导的主要主题包括：精确的病变形态（炎症性与非炎症性），何时计入或排除用于终点计算的病变，标准化触诊和视诊技术，以及强制性的评估者培训和校准练习。

关键要点：
– 在HS试验方案中将共识形态学定义和评估者指南作为最低标准。
– 包括评估者认证、集中照片审查或裁决程序，以及定期重新校准以维持可靠性。
– 在研究人群中预计会出现复杂表现（如具有多个开口的隧道斑块、头皮疾病）时，在试验方案中明确认定并预先规定处理方法。

简要方法（为何结果可靠）

– 该小组采用改良的德尔菲方法，首先进行图像评估问卷和定性反馈，然后进行两轮电子德尔菲投票和虚拟小组讨论，以指导重新投票。
– 参与者是具有HS测量专业知识的卫生专业人员（主要是皮肤科医生）和新手评估者。各阶段的响应率都很高（初步84.7%，第一轮86.0%，第二轮90.9%）。
– 预设的一致性阈值为≥70%的一致性。该过程强调实际临床照片、评估者推理和定义及实用指南的迭代改进。

更新的建议和主要变化

注意：本文档是一个专门针对临床试验中病变形态和评估者指南的共识，而不是治疗指南。相对于以往实践的主要变化是实用的标准，而不是新的治疗建议。

这一共识相对于以往实践增加了或澄清了哪些内容：
– 11种病变形态的正式、共识驱动的定义，减少了常见临床描述中的模糊性（例如，如何区分炎症性结节、脓肿或纤维化结节）。
– 与常用试验终点相关的明确病变计数规则（例如，何时计数一个病变以用于HiSCR或IHS4）。
– 关于评估者培训、摄影记录和标准触诊/视诊技术的操作建议，以提高评估者之间的一致性。

表格（主要变化概要）：
– 标准化的病变定义：引入并达成一致——取代了可变的本地定义。
– 评估者培训建议：要求进行校准练习和摄影图集——新的正式化。
– 复杂病变的处理（具有多个开口的隧道）：突出显示为有争议的领域，需要特定试验规则——新的认识。

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该共识涵盖了病变形态、计数规则、评估者行为和试验中的特殊情况。

1) 形态学定义（11种病变类型达成一致）
小组为与试验终点最相关的病变类型提供了简洁的形态学定义。这些标准化定义旨在供进行体检的研究者使用，并嵌入评估者培训材料和摄影图集中。虽然论文列出了完整的定义和摄影示例，但核心病变类别包括：
– 炎症性结节：触痛、深部、坚实的炎症性病变，无明显的波动感。
– 脓肿（波动性炎症性病变）：触痛、常有波动的集合物，符合局部化脓的表现。
– 排脓窦道/窦道：一个或多个外部开口的皮下通道，可能排出脓液或浆液性引流。
– 斑块（包括隧道斑块）：代表融合结节或附着的炎症组织的隆起、扁平顶部区域。
– 脓疱：小的、浅表的脓液集合，可见于或位于表皮内。
– 丘疹：小的、凸起的、固体病变，无脓液。
– 囊肿（表皮或毛囊）：有界线的囊状病变，通常有可触及的壁，可能或可能不发炎。
– 纤维化或硬化结节/瘢痕：坚实的、非炎症性病变，代表纤维化或愈合后的疾病。
– 开放性粉刺（双粉刺）：HS易发区域的扩张毛囊开口。
– 增生性或桥接性瘢痕：炎症后瘢痕，可能连接相邻区域。
– 混合或复合病变：多种形态共存的复杂表现。

（每个类别都附有出版作品中的图示示例和精确的临床描述，以区分重叠的病变。）

2) 计数规则和终点
– 对于依赖病变计数的终点（HiSCR、IHS4），小组提供了指导，以确保对“脓肿”、“炎症性结节”和“排脓窦道”的一致识别。
– 建议：根据小组定义，计数明显炎症性病变（结节和脓肿）和排脓窦道；从炎症性病变计数中排除纯纤维化瘢痕。
– 强调排脓窦道应通过可见开口和/或可表达的引流来识别；触诊和轻压有助于区分窦道和其他病变。
– 重要提示：IHS4对病变权重不同（例如，排脓窦道给予更高权重）——窦道与结节的误分类可能会显著改变严重程度评分。

3) 评估者行为、培训和记录
– 强制性评估者培训，使用包含共识定义和代表性图像的标准化摄影图集，涵盖各种Fitzpatrick肤色类型。
– 认证/校准会议（试验前和试验期间定期进行）并进行评估者间一致性测试。
– 使用标准的观察和触诊方法：充足的照明，移除敷料，有针对性的触诊以检测波动或皮下通道。
– 高质量的标准化摄影（一致的角度、距离、比例尺）和中心裁决，尽可能处理模棱两可或决定终点的病变。

4) 特殊人群和解剖部位
– 小组为常见部位（腋窝、腹股沟、肛周）提供了指导，并建议试验方案预先规定如何处理解剖结构复杂的区域。
– 头皮病变：未能就单一规则达成一致；如果预期头皮受累，研究者应在方案中预先规定头皮规则。

5) 复杂病变的处理：具有多个开口的隧道斑块
– 这一情景产生了分歧：每个开口是否应计为单独的窦道，还是整个斑块代表一个隧道病变？小组意见不一，作者建议试验预先规定将使用的规则，并考虑探索替代计数规则的敏感性分析。

专家评论和见解

– 小组观点：研究者强调了清晰的重要性，因为病变误分类直接影响参与者的应答者分类、安全性监测（识别新的脓肿）和试验可比性。
– 对于两个未达成一致的领域，专家指出存在合理的临床差异：一些有经验的评估者将具有多个开口的隧道斑块视为一个生物学过程并计为一次，而另一些则在终点权重较大时计数每个外部开口。缺乏共识突显了需要在协议层面做出决策，并比较计数策略的研究。
– 许多小组成员强调，尤其是来自普通皮肤科或非皮肤科背景的新手评估者，从校准图集和监督培训课程中受益最大；共识定义旨在适用于不同水平的经验。

争议领域和未来研究需求
– 需要直接验证研究来量化标准化定义和评估者培训如何减少评估者间的变异性并改变试验结果。
– 影像相关性（超声波）可能提供隧道的客观标准，但目前尚不实用作为普遍的试验标准；共识建议进一步研究将临床定义与超声波发现联系起来。
– 头皮HS和不典型解剖表现值得重点研究，并扩展图集以包括多样化的肤色和罕见部位。

临床试验和实践的实用影响

– 试验设计：方案应嵌入共识定义、评估者认证标准、摄影记录标准，并预先规定处理棘手情况（具有多个开口的隧道斑块；头皮疾病）的规则。
– 数据质量：一致的病变定义和计数将减少疗效终点的噪声，增加试验结果的统计功效和可解释性。
– 临床医生培训：共识提供了一个现成的结构，用于培训研究者和现场评估者；学术和行业赞助商的采用可以提高跨研究的可比性。

示例案例
Emily，一名29岁的女性，参加了一项针对中重度HS的生物制剂试验，她有两个腋窝炎症性结节、一个单侧排脓窦道有两个浅表开口，以及多个旧的桥接瘢痕。在试验采用共识指南之前，一位评估者将排脓窦道计为两个窦道（每个开口一个），而另一位评估者将其计为一个窦道。这一差异会改变Emily的IHS4评分，可能会影响她的HiSCR应答者状态。采用共识协议（预定了隧道斑块的计数规则）和基于摄影图集的评估者校准后，两位评估者一致计数病变，防止了误分类。

结论和下一步

由Garg等人领导的改良德尔菲共识是朝着统一HS临床试验中病变评估迈出的及时且实用的一步。通过为关键病变类型提供明确的形态学定义和评估者行为及培训的实用指南，共识旨在提高测量可靠性——这是随着HS治疗进展的基础需求。两个有争议的领域（具有多个开口的隧道斑块和头皮病变）仍未解决；作者和参与专家建议试验预先规定这些场景的规则，并优先进行进一步研究（包括影像相关性和可靠性研究）。

共识的采用将有助于确保测量的治疗效果反映真实的生物学变化，而不是病变解释的变异性。

参考文献

– Garg A, Strunk A, Midgette B, et al. Standardization of Lesion Classification and Assessment by Investigators in Clinical Trials for Hidradenitis Suppurativa: A Consensus Exercise Using a Modified Delphi Approach. JAMA Dermatol. 2025 Nov 26. doi:10.1001/jamadermatol.2025.4652. PMID: 41296358.
– Jemec GBE. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med. 2012 Jan 19;366(2):158-64. doi:10.1056/NEJMcp1014163.
– （背景结局指标）Zouboulis CC, et al. Development/validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4). Br J Dermatol. 2017; 注：查阅原始的IHS4出版物和HiSCR方法论文以获取特定终点的详细信息。

注：读者和试验设计者应查阅完整的共识论文（Garg et al., JAMA Dermatology, 2025）以获取详细的摄影图集、每种形态学定义的确切措辞以及完整的指导声明和投票结果。