与耳鼻喉科医生和姑息治疗专家共享决策增强晚期口腔癌的多学科支持

亮点

• 实施与耳鼻喉科医生和姑息治疗专家共享决策（SOP）模型与多学科姑息治疗服务使用的频率显著增加相关。
• SOP模型采用了一个结构化的三步方法——选择谈话、选项谈话和决策谈话——以使医疗干预与患者价值观一致。
• 与接受常规护理的患者相比，SOP组患者与社会工作者、临床心理学家、牧师和康复医师的接触更多。
• 在晚期头颈部癌症中早期整合姑息治疗可能改善临终护理的质量，并减轻与激进治疗相关的高症状负担。

引言：晚期口腔癌中的未满足需求

晚期口腔癌是肿瘤学中最具挑战性的恶性肿瘤之一，其特点是严重影响诸如言语、吞咽和呼吸等重要功能。除了身体上的影响外，患者通常还面临严重的心理压力和社会孤立，因为疾病的性质及其治疗方法具有毁容性。虽然临床指南越来越提倡在治愈意图疗法的同时早期整合姑息治疗，但实际临床实践往往滞后。在许多医疗机构中，姑息治疗仍然被视为最后的手段，导致仅在生命的最后几周或几天内进行转诊。

为了解决这一差距，研究人员探索了共享决策（SDM）框架。SDM是一个协作过程，允许患者及其医疗保健提供者共同做出医疗决策，同时考虑最佳可用证据和患者的偏好。最近发表在《JAMA Network Open》上的黄等人研究调查了该框架的一个具体应用：与耳鼻喉科医生和姑息治疗专家共享决策（SOP）模型。

SOP模型：综合护理的结构化框架

SOP模型旨在打破外科肿瘤学和姑息医学之间的壁垒。它促进了在诊断时对护理目标的主动讨论，而不是等待治疗失败。该模型分为三个不同的连续步骤：

1. 选择谈话

在这个初始阶段，耳鼻喉科医生介绍诊断结果和各种可用的治疗和护理选项。选择谈话的主要目标是告知患者需要做出决定，并且他们的偏好是这一决定的关键组成部分。这一步骤将动态从“开处方”治疗的家长式模式转变为“选择”路径的合作模式。

2. 选项谈话

由个案经理和姑息治疗专家促进，选项谈话深入探讨可用治疗的具体情况，包括同步放化疗（CCRT）、手术和支持性护理。这一阶段重点关注每条路径的风险、益处和潜在结果。对于IV期口腔癌患者，这包括关于治疗对生活质量的影响以及多学科支持作用的诚实讨论。

3. 决策谈话

最后一步是决策谈话，患者、家属和临床团队达成一个与患者个人价值观和生活目标一致的共识。通过在这个阶段涉及姑息治疗专家，该模型确保从一开始就将支持性护理整合到治疗计划中，而不仅仅是事后补充。

研究设计和方法

这项前瞻性队列研究在一个国家转诊中心进行，比较了SOP模型实施前后的结果。研究人群包括430名符合条件的患者，其中110名最终被分析。所有参与者均为新诊断的IV期口腔癌患者，并正在进行同步放化疗（CCRT）。

参与者被分为两组：SOP组（n = 52），在2020年至2021年间按照模型接受治疗；非SOP组（n = 58），在2018年至2019年间接受常规癌症治疗。队列的人口统计特征主要为男性（93%），平均年龄约为58岁，反映了口腔癌的典型流行病学特征。

主要结果指标是在死亡前多学科姑息治疗服务利用的复合频率。这包括与姑息治疗专家、社会工作者、临床心理学家、牧师和康复医师的会诊。研究人员利用单变量和多变量线性回归分析调整潜在混杂因素，并确定SOP模型与医疗资源利用之间的关联。

关键发现：弥合支持差距

研究结果表明，SOP模型成功地增加了患者与支持服务的参与度。SOP组与非SOP组相比，多学科姑息治疗咨询的频率显著更高。具体而言，多变量线性回归显示了正相关（β = 0.49；95% CI, 0.11-0.87；P = .01）。

详细分析表明，增加的利用不仅限于临终关怀，而是分布在治疗过程中。通过早期涉及个案经理和专家，患者更有可能获得常常被急性肿瘤治疗高压环境忽视的心理和社会支持。此外，研究监测了医疗资源利用情况，发现SOP模型并未导致急性护理成本的不当增加，而是将资源重新导向全面的支持性护理。

专家评论和临床意义

SOP模型的成功突显了门诊环境中结构性变化的重要性。对于许多临床医生来说，姑息治疗的障碍不是缺乏意愿，而是缺乏明确的转诊和讨论途径。通过将SDM嵌入耳鼻喉科诊所的标准工作流程中，SOP模型使姑息治疗专家在肿瘤团队中的存在变得正常化。

然而，需要注意几个问题。研究人群主要是男性，这与头颈部癌症的人口统计特征一致，但可能限制了其对其他人群的普遍性。此外，研究在一个单一的国家转诊中心进行；SOP模型在社区医院或资源有限的设置中的可扩展性仍有待观察。个案经理在本研究中的作用也至关重要，表明人力和协调是模型成功的关键要素。

从生物学和临床角度来看，早期整合康复医师尤其值得关注。口腔癌患者在接受放射治疗后常患有张口受限、吞咽困难和颈部纤维化。早期康复医学介入可以减轻这些功能下降，说明姑息治疗不仅是为了管理死亡，更是为了最大化生命和功能。

结论

与耳鼻喉科医生和姑息治疗专家共享决策（SOP）模型的实施是晚期口腔癌管理的重要进展。通过将决策过程结构化为选择谈话、选项谈话和决策谈话，该模型确保多学科姑息治疗不仅仅是一个可选的附加项目，而是治疗旅程的核心组成部分。更广泛地采用此类模型可能会根本改变晚期头颈部恶性肿瘤患者所面临的严峻挑战的护理质量。

参考文献

黄海玲, 程思宇, 蔡静思, 苏惠云, 林玉婵, 康一辰, 李淑英, 陈一文, 林惠君. 与耳鼻喉科医生和姑息治疗专家共享决策在口腔癌中的应用. JAMA Netw Open. 2025年12月1日;8(12):e2548557. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.48557. PMID: 41379446; PMCID: PMC12699358.