要点
- 印度一项纳入超过82,000例危重患者的大型研究显示，在校正混杂因素后，男性与女性的ICU死亡率和住院死亡率无显著差异。
- 与男性相比，女性接受有创器官支持的比例更低，例如机械通气、肾脏替代治疗和升压药使用。
- 女性更常接受无创通气，提示临床管理策略可能存在性别差异。
- 这些结果提示，在中低收入国家的重症医学实践与结局中，可能存在与性别相关的差异，值得进一步关注。
研究背景
重症医学中的性别差异主要在高收入国家得到研究，而在印度等医疗环境多样的地区，相关证据仍然有限。了解生物学性别是否会影响危重症患者的临床结局，对于确保医疗公平和优化资源配置具有重要意义。本研究探讨了印度重症监护病房（intensive care units，ICUs）中危重成人患者的出生指定性别与临床结局之间的关联。印度医疗基础设施差异较大，人口异质性显著，在这一背景下，性别差异对器官支持治疗接受情况及死亡率的影响尚缺乏系统研究。
研究设计
这是一项回顾性、嵌入注册数据库的队列研究，数据来源于参与印度重症医学注册数据库（Indian Registry of IntenSive care，IRIS）的45个ICU。研究共纳入82,151名年龄≥16岁的成人患者，入组时间未具体说明。研究过程中未实施任何干预，患者均按常规临床诊疗管理。出生指定性别为主要暴露因素。主要结局为ICU死亡率，次要结局包括住院死亡率、机械通气（有创及无创）、肾脏替代治疗以及升压药使用。采用Logistic回归模型，并对预先设定的基线协变量进行校正，以评估性别与各结局之间的关联；同时进行了敏感性分析以验证结果稳健性。
主要结果
研究人群中位年龄为60岁（四分位距45～70岁），女性占38.2%（31,409例）。男性与女性在基线特征方面相似，包括疾病严重程度。
在死亡结局方面，女性的ICU死亡率略低于男性（9.5%比10.3%），但经校正后差异无统计学意义（校正后比值比［adjOR］0.95；95% CI，0.90～1.00；p=0.07）。住院死亡率在女性（19.4%）与男性（20.8%）之间相近，adjOR为1.00（95% CI，0.97～1.03；p=0.66）。
不同性别在器官支持治疗使用方面存在差异：
– 女性接受有创机械通气的可能性更低（22.2%比26.3%；adjOR 0.78；95% CI，0.75～0.82；p<0.001）。
– 女性接受肾脏替代治疗的比例更低（4.9%比6.3%；adjOR 0.73；95% CI，0.68～0.78；p<0.001）。
– 女性使用升压药的比例略低（19.1%比20.2%；adjOR 0.95；95% CI，0.92～0.99；p=0.03）。
– 相反，女性更常接受无创通气（11.7%比9.7%；比值比1.23；95% CI，1.18～1.30；p<0.001）。
敏感性分析证实了上述主要结果，表明其在不同模型设定下均具有稳健性。
专家点评
本研究是基于中低收入国家高质量注册数据库，对重症医学中性别差异开展的规模较大的评估之一。未观察到显著的死亡率差异，这与部分高资源地区的研究结果一致，即在校正混杂因素后，性别并非ICU死亡的独立预测因素。然而，尽管疾病严重程度相似，女性接受的有创器官支持更少，这一发现提出了重要问题：临床决策中的潜在偏倚、患者偏好、就医可及性差异，或疾病表现差异，均可能发挥作用。
一般认为，性激素和免疫反应等生物学因素会影响危重症的易感性与结局，但这些因素并不能完全解释实际临床实践中的差异模式。此外，与印度医疗环境相关的社会和文化因素，也可能导致不同性别接受不同治疗策略。女性无创通气使用率更高，可能反映临床医师倾向于减少侵入性操作，或患者对治疗方式的耐受性存在差异。
本研究的局限性包括：回顾性观察设计、可能存在残余混杂、缺乏关于器官支持决策原因及长期功能结局的详细数据。此外，研究记录的是出生指定性别，而非性别认同，这可能忽视了影响医疗公平性的其他心理社会决定因素。
未来研究应着重阐明这些治疗差异的原因，包括开展定性研究，并进一步探索调整临床实践是否可在维持结局的同时改善医疗公平性。
结论
在印度这一大型注册数据库嵌入式危重患者队列中，女性接受的有创器官支持干预更少，但经校正后的ICU死亡率和住院死亡率与男性相似。该结果提示存在一个值得进一步研究的重要悖论：由于获得挽救生命的重症治疗机会公平至关重要，因此有必要继续深入探讨。识别并纠正重症医学服务中的性别差异，将有助于为印度及其他类似地区的政策制定和床旁实践提供依据。
资金支持与临床试验
本研究由印度重症医学注册数据库（Indian Registry of IntenSive care，IRIS）协作完成。摘要未报告具体资金来源信息。本研究为回顾性注册数据库分析，未注册干预性临床试验。
参考文献
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