机器人与腹腔镜胆囊切除术：在不同疾病严重程度下无结果优势

亮点

机器人胆囊切除术在所有急性胆囊炎严重程度等级中表现出与腹腔镜胆囊切除术相当的结果。两种手术方法在术中并发症、转换率或术后结果方面没有显著差异。唯一的显著差异是在II-V级患者中，接受腹腔镜手术的患者术后住院时间略长，但当控制混杂因素时，这一发现并不具有临床意义。

背景

急性胆囊炎是急诊普通外科中最常见的胆道疾病之一，美国每年约有600万至800万例确诊病例。腹腔镜胆囊切除术长期以来一直被认为是治疗症状性胆石症和急性胆囊炎的金标准，与传统的开放手术相比，它能减少术后疼痛、缩短住院时间和加快恢复。

近年来，机器人手术平台在多个外科专业领域（包括肝胆外科）中的应用日益增多。机器人系统的优势包括通过关节器械增强的灵巧性、三维成像带来的更好可视化以及在狭小解剖空间中更高的手术精度。这些技术优势引发了人们对机器人辅助胆囊切除术是否可能比传统腹腔镜方法提供更好的结果的兴趣。

然而，在急诊普通外科环境中采用机器人手术的临床影响尚未完全明确，特别是疾病严重程度如何影响比较结果。美国创伤外科协会（AAST）急性胆囊炎分级系统为分层疾病严重程度提供了标准化框架，范围从I级（较轻）到V级（最重）。了解这一严重程度谱系中的结果对于指导手术决策和资源分配至关重要。

研究设计

这项单中心回顾性分析检查了2022年11月至2024年7月期间在一家主要学术医疗中心因急性胆囊炎接受胆囊切除术的患者。研究队列根据手术方法进行分层：机器人辅助胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术。

使用AAST急性胆囊炎分级系统对疾病严重程度进行了系统分类，其中I级代表较轻的表现，II至V级表示逐渐加重的疾病表现。比较了两组之间的患者人口统计学特征、基线合并症和临床特征，以确保适当的基线等效性。

主要关注的结果是术中并发症的发生率，包括胆管损伤、血管损伤、需要术中输血的出血和胆汁或结石泄漏。次要结果包括需要次全胆囊切除术、转为开放手术、术中引流放置、术后并发症、意外返回手术室、术后住院时间以及30天再入院率。

统计分析采用了适当的参数和非参数检验方法，并使用多变量回归模型来确定延长住院时间的独立预测因素。

关键发现

该分析包括了592名因急性胆囊炎接受胆囊切除术的患者。其中，476名（80.4%）患者表现为AAST I级胆囊炎，其余116名（19.6%）患者为II-V级疾病。基线患者人口统计学特征和合并症概况在机器人和腹腔镜手术组之间没有显著差异，支持了比较分析的有效性。

主要结果：在任何疾病严重程度类别中，机器人和腹腔镜胆囊切除术之间的术中并发症没有统计学上的显著差异。无论患者是低级别还是高级别急性胆囊炎，胆管损伤、血管损伤、需要输血的出血和胆汁或结石泄漏的发生率在手术方法之间都是可比较的。

次要结果：转为开放手术率在机器人和腹腔镜组之间没有显著差异。同样，需要次全胆囊切除术、术中引流放置和术后并发症在手术方式之间也是相当的。意外返回手术室和30天再入院率在各组之间也没有显著差异。

唯一识别出的统计学上显著的差异涉及术后住院时间。在AAST II-V级胆囊炎患者中，接受腹腔镜胆囊切除术的患者中位住院时间比其机器人手术对手稍长（2天对1天，P = 0.048）。然而，随后的多变量回归分析显示，腹腔镜手术方法不是延长住院时间的独立预测因素（比值比，1.079；95%置信区间，0.682-1.707；P = 0.745）。

表1：按手术方法和疾病严重程度的关键结果总结

比较分析表明，大多数测量参数的结果相当。术中并发症发生率在低级别和高级别疾病表现中均保持较低且可比较。术后结果，包括并发症发生率、再入院率和需要额外干预的情况，没有显示出可归因于手术方法选择的显著差异。

专家评论

本研究的发现为关于普通外科实践中采用机器人手术的持续讨论提供了重要证据。尽管机器人手术平台在各个外科学科中的市场份额不断增长，但严格的比较有效性研究仍然是指导适当技术利用所必需的。

本研究的几个方面值得考虑。使用经过验证的疾病严重程度分类系统（AAST分级）是一个方法学上的优势，使根据临床复杂性有意义地分层结果成为可能。数据收集的时间范围相对较近（2022年11月至2024年7月），确保了与当前外科实践模式和技术代的相关性。

在疾病严重程度类别中术中并发症没有显著差异的发现表明，机器人和腹腔镜方法都可以安全地用于急性胆囊炎。鉴于历史上对更严重疾病表现中并发症发生率增加的担忧，这一发现尤其相关。

在II-V级患者中观察到的腹腔镜治疗后的住院时间稍长，虽然具有统计学意义，但可能反映了一些超出手术方法本身的因素。多变量分析适当地表明，手术方式不是延长住院时间的独立预测因素，这表明观察到的差异可能是由于回归模型中未完全捕捉到的其他混杂变量所致。

本研究的局限性包括其回顾性设计和单一中心性质，这可能限制了其在其他实践环境中的普遍性。此外，该研究未报告外科医生的经验水平或学习曲线考虑因素，这些因素可能会影响比较结果。未来的前瞻性、多中心研究将加强关于最佳手术方法选择的证据基础。

结论

这项对592名患者的回顾性分析表明，无论根据AAST分级系统的急性胆囊炎严重程度如何，机器人胆囊切除术并没有比腹腔镜胆囊切除术更好的结果。两种手术方法在术中并发症方面表现出相当的安全性，并且在所有疾病严重程度类别中的术后结果相当。

这些发现表明，手术方法的选择应主要考虑外科医生的熟悉度、机构资源和患者特定因素。尽管机器人平台具有一些技术优势，但这些优势并未转化为该队列中的可测量临床结果改善。

医疗系统和外科部门在评估机器人手术投资时应综合考虑这些发现以及其他因素，包括成本效益、培训要求和运营考虑。无论疾病严重程度如何，临床结果的等效性为在整个急性胆囊炎表现范围内安全使用这两种方法提供了保证。

资助和披露

本研究未报告具体资助信息。作者声明与本研究无关的利益冲突。

参考文献

1. Sugiyama A, Dhillon NK, Zakhary B, et al. Outcomes are equivalent between robotic and laparoscopic cholecystectomy in all grades of acute cholecystitis. Surgery. 2026;194:110170. PMID: 41936770.

2. 东京指南2018：急性胆管炎和胆囊炎管理更新的东京指南。J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018.

3. 美国国家卫生研究院。胆石症。可获取自：https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gallstones。访问日期：2024年。