亮点
- 肝脏和胰腺切除术的微创手术（MIS）与传统开放手术相比，住院费用显著降低。
- 2016年至2020年间，肝胰腺手术中机器人手术的采用率从1.7%增加到4.2%，但开放手术仍占主导地位（87.7%）。
- 腹腔镜胰腺切除术的成本节省最高，相对于开放手术，调整后的费用减少了约52,120美元。
- 术后并发症的存在和延迟出院是导致住院费用增加的主要预测因素，增加了超过80,000美元的中位成本。
背景
肝胰腺（HPB）手术在原发性和转移性肝胰腺恶性肿瘤的管理中占据核心地位。传统上，这些手术与高发病率、长时间住院和对医疗系统的巨大经济负担相关。尽管向微创手术（MIS）——包括腹腔镜和机器人辅助技术——的转变已经革新了许多外科领域，但在HPB领域的采用因被认为较高的术中成本、设备费用和操作复杂性而受到限制。
随着医疗系统向价值导向型护理转型，了解总体经济状况——包括手术室外的住院费用——至关重要。现有证据表明，MIS平台的较高前端成本可能通过更好的临床结果、减少全身应激和更快的恢复时间来抵消。然而，直到最近，关于三种方法（开放、腹腔镜和机器人）在全国范围内的比较数据一直有限。
主要内容
全国手术方式趋势
对全国再入院数据库（2016-2020年）的分析，涵盖54,174名成年患者，显示选择性肝胰腺切除术中开放手术（87.7%）的持续依赖。尽管如此，机器人辅助手术的使用量明显增加，从2016年的1.7%增长到2020年的4.2%。腹腔镜手术约占手术量的9.3%。这些数据表明，尽管MIS正在获得关注，但鉴于其潜在的临床和经济效益，其利用仍然显著不足。
肝手术的经济比较结果
在肝特异性模型中，腹腔镜和机器人方法在经济上都优于开放手术。多变量分位数回归显示，腹腔镜肝手术的调整后费用总体减少23,564美元（95% CI：-26,014至-21,114）。有趣的是，腹腔镜方法在早期出院患者中的经济优势最为显著（β -14,140），这表明该技术的临床效率直接转化为财务节省。机器人肝手术的费用也低于开放手术（β -8,430），挑战了机器人技术在住院环境中过于昂贵的观点。
胰腺手术的经济比较结果
MIS在胰腺切除术中的财务影响更为显著。腹腔镜胰腺手术的费用减少最多，β系数为-52,120美元。机器人胰腺手术紧随其后，费用减少30,758美元。这些数字强调了MIS在处理复杂的胰腺病理时的高价值，其中开放手术由于术后需要重症监护而常常产生高昂的费用。
高住院费用的预测因素
导致住院费用增加的主要驱动因素不是手术技术本身，而是术后过程。多变量分析确定了两个主要的成本膨胀预测因素：
- 并发症：术后并发症的发生使总住院费用中位数增加83,816美元。
- 延迟出院：超出预期临床窗口的延迟出院使费用中位数增加82,039美元。
因为MIS与较低的并发症发生率和较短的住院时间相关（如补充研究中的虚弱度和结果所示），因此总费用的减少主要是由这些改进的临床指标介导的。
转化和方法学进展
先进技术的整合不仅限于手术平台。近期研究突出了辅助工具的作用，如吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影，可以通过减少相关胃肠手术的吻合口漏率来减少每患者的直接成本约1,000美元。此外，用于风险预测的表格基础模型的发展为局部手术风险分层提供了新的标准，使临床医生能够根据患者的具体生理特征（包括虚弱指数）更好地选择将从MIS中获益最大的患者。
专家评论
来自全国再入院数据库的发现为在HPB手术中更广泛地采用MIS提供了令人信服的论据。开放手术的高普及率与腹腔镜和机器人技术的明确经济利益之间的差异表明当前外科实践中的“估值差距”。批评者经常指出机器人系统的高资本成本，但这种关注通常忽略了通过减少发病率而实现的下游节省。
关于MIS的“学习曲线”仍存在重大争议。尽管MIS在国家层面减少了费用，但在低容量中心，这些节省可能无法实现，因为在采用阶段操作时间和并发症发生率仍然较高。因此，推广MIS必须与结构化的培训计划相结合，并可能集中复杂的HPB程序到高容量的卓越中心。此外，患者特定因素（如虚弱度和肿瘤生物学，例如胰腺导管腺癌的复发潜力）必须继续指导恢复性切除和全切除的选择，因为肿瘤学结果仍然是主要目标。
结论
肝胰腺手术的微创方法不仅在临床上可行，而且在国家范围内比开放手术更具经济优势。通过减少术后并发症和加速医院出院，腹腔镜和机器人技术显著降低了总住院费用。未来的工作应集中在克服MIS采用的障碍，使用AI和虚弱指数完善风险分层模型，并调查这些方法在癌症复发和生存背景下的长期成本效益。
参考文献
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