亮点
这项大型队列研究纳入了 14,000 余例接受生物制剂或靶向合成改善病情抗风湿药（biologic or targeted synthetic DMARDs，b/tsDMARDs）治疗的银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）患者，覆盖 5 个北欧登记系统。研究发现，难治管理（difficult-to-manage，D2M）PsA 约影响 2% 的患者，而约 1.2% 的患者符合治疗难治性疾病标准。上述患者的主要特征包括女性比例更高、合并抑郁和阿片类药物使用率更高，提示其为一种病情复杂、需要重点临床关注的患者表型。
研究背景
银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性炎性关节炎，需要个体化管理以控制症状、预防关节损伤并维持生活质量。生物制剂和靶向合成 DMARDs 已显著改变了 PsA 的治疗格局；然而，仍有一部分患者在多次治疗尝试后仍持续存在疾病活动或治疗失败。欧洲抗风湿联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology，EULAR）近期提出了用于界定“难治管理”和“治疗难治性”PsA 的框架，但此类病例在真实世界中的患病率及其特征尚缺乏系统研究。
研究设计与方法
本回顾性队列研究分析了北欧国家 5 个国家级生物制剂登记系统的数据，纳入 1999 至 2020 年间开始首个 b/tsDMARD 治疗的 PsA 患者。中位随访时间为 6.3 年（IQR 2.4–10.7），可用于评估治疗模式及结局。
研究根据 b/tsDMARD 停药次数定义了 3 个主要队列：≥2 次、≥3 次和 ≥4 次换药。随后应用反映 EULAR 框架的序贯标准对这些队列进行细化，包括：
停药原因：疗效不足或不良反应。
跨多种作用机制的停药：提示不同治疗机制下仍存在耐药或治疗抵抗。
症状负担明显：患者总体评估评分 ≥30 mm。
持续客观疾病活动：压痛/肿胀关节计数 ≥1、CRP 升高（>10 mg/L），或疾病活动度评分（Disease Activity in Psoriatic Arthritis 28，DAPSA28）>14。
治疗难治性疾病的定义为：因原发性或继发性疗效不足而停药（不包括因不良反应停药）并同时存在客观炎症指标。
主要结果
在 14,362 例开始 b/tsDMARD 治疗的 PsA 患者中：
分别有 36%、18% 和 10% 的患者发生了 ≥2 次、≥3 次和 ≥4 次 b/tsDMARD 停药，提示常规临床实践中存在较多的治疗轮换。
符合全部序贯标准（停药、停药原因、症状严重度以及持续炎症）的难治管理疾病在各队列中约为 2%–3%。
需要满足客观炎症活动并且停药原因为原发性/继发性疗效不足的治疗难治性 PsA，在 ≥2 次和 ≥3 次停药患者中约占 1.2%，在 ≥4 次停药患者中约占 0.8%。
多次 b/tsDMARD 停药的患者更常见女性、已诊断抑郁以及阿片类药物使用，提示疾病管理受多因素影响，其中包括心理社会维度。
本研究无法前瞻性验证 EULAR 定义，但提供了关于此类复杂 PsA 病例患病率及患者特征的有价值描述性流行病学证据。
专家点评
这些结果凸显了真实世界中 PsA 管理的挑战：即使接受多种 b/tsDMARD 治疗，仍有患者无法获得充分疾病控制。女性比例较高及合并抑郁与既往文献中心理社会因素影响疾病感知和治疗反应的结论一致。阿片类药物使用提示疼痛控制不足，也说明此类患者的管理需求不仅限于抑制炎症，还需要综合干预。
由于研究基于登记系统且为回顾性设计，存在停药原因误分类以及不同国家间评估标准不一致等局限。此外，随访时间不一以及过去二十年治疗药物和策略的变化，也可能影响结果的推广性。尽管如此，这项多中心北欧合作研究利用真实世界数据刻画了一个临床上重要的 PsA 亚群。
研究提示，亟需开展前瞻性研究，将临床、生物学和心理社会指标纳入其中，以验证并优化 EULAR 框架，并为 D2M 和治疗难治性 PsA 制定靶向干预措施。
结论
在一个基于登记系统的大型多国 PsA 患者队列中，这些患者接受了生物制剂和靶向合成 DMARDs 治疗，约三分之一经历了多次治疗停用；按照经登记系统适配、受 EULAR 启发的框架，其中 2% 被识别为难治管理，1.2% 被识别为治疗难治性。此类患者表现出女性占比更高、抑郁和阿片类药物使用率更高，反映出疾病生物学与心理社会因素之间的复杂相互作用。
本研究阐明了常规临床照护中复杂 PsA 病例的患病率及其特征，并呼吁开展前瞻性研究以验证临床标准并优化该高需求人群的管理策略。
经费支持与临床试验
本研究使用北欧国家国家级生物制剂登记系统的数据开展，由当地卫生主管部门和科研资助支持。该回顾性队列分析未报告具体临床试验注册信息。
参考文献
Nielung LM, Giuseppe DD, Hetland ML, et al. Difficult-to-manage and treatment-refractory psoriatic arthritis in patients treated with biological and targeted synthetic DMARDs: prevalence and characteristics in 5 Nordic registries. Ann Rheum Dis. 2026;85(11):2164-2173. PMID: 42697827.
Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis: state of the art review. Clin Med (Lond). 2017;17(1):65-70.
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