重新定义肾素-醛固酮轴：从分类诊断到连续的心肾风险谱

亮点

• 来自丹麦全国队列的12,650名成年人的证据表明，独立于肾素的醛固酮生成（RIAP）对快速肾功能下降和MACE的风险具有连续性。
• 当ARR低至27.7 pmol/mIU时，快速eGFR损失（≥5 mL/min/1.73 m²/年）的风险显著升高，远低于原发性醛固酮增多症（PA）的常见诊断阈值。
• 靶向盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗和醛固酮抑制与夜间血压模式改善和心血管死亡率降低有关。
• 当前需要严格抑制测试的诊断框架正在被挑战，转而支持基于代谢和血管管理的连续谱方法。

背景

原发性醛固酮增多症（PA）长期以来一直被认为是二元诊断——存在或不存在——基于严格的生化阈值和抑制测试。然而，新兴证据表明，醛固酮对心脏和肾脏的有害影响并不遵循这些任意的截断值。独立于肾素的醛固酮生成（RIAP）通过盐皮质激素受体过度激活对靶器官造成显著损害，导致纤维化、氧化应激和血管顺应性受损。尽管在耐药高血压患者中其患病率高达20%，但PA仍严重漏诊，某些情况下受影响个体中只有不到2%的人获得正式诊断。迫切需要重新评估肾素-醛固酮谱，不仅将其作为特定内分泌疾病的诊断工具，而是作为连续的心肾风险生物标志物。

关键内容

连续风险梯度：2026年丹麦队列的见解

Ljungberg等（2026年）进行的一项关键全国队列研究，涉及12,650名高血压成人，提供了强有力的证据，证明了醛固酮介导的风险具有连续性。在中位随访3.6年后，该研究发现，更高的醛固酮-肾素比值（ARR）与不良结局呈线性相关。值得注意的是，在ARR为27.7至70.0 pmol/mIU时，快速肾功能下降的调整后危险比（aHR）为1.27；在ARR >138.7 pmol/mIU时，这一比值上升至2.66。有趣的是，虽然快速eGFR下降的风险在较低的ARR水平下表现出来，但主要心血管不良事件（MACE）和明显肾功能衰竭的风险主要在较高的ARR阈值下变得具有统计学意义，这表明肾脏可能对亚诊断水平的醛固酮过多更为敏感。

心血管和昼夜节律的影响

醛固酮过量引起的心血管负担超出了简单的压力效应。最近的研究（2026年）强调了醛固酮与生理夜间血压下降（非浸入型）丧失之间的联系。在一项针对681名PA患者的研究所示，对数转换后的醛固酮浓度与夜间收缩压下降呈负相关。重要的是，通过靶向激素抑制（如选择性肾上腺动脉栓塞）实现生化缓解后，近40%的患者恢复了“浸入型”模式。这从机制上将醛固酮过量与昼夜节律紊乱联系起来，后者是MACE的已知驱动因素。此外，43项随机试验的网络荟萃分析证实，MRAs在减少MACE方面优于血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）和直接肾素抑制剂（DRIs），特别是在伴有心力衰竭或肾病合并症的患者中（RR 0.82；95% CI 0.75-0.90）。

肾进展和继发性高血压

醛固酮与肾结局的关系在耐药高血压中尤为显著。专科诊所的系统筛查显示，PA约占表观耐药高血压（aRH）的17%。虽然无内分泌原因的真正耐药高血压（RAH）患者通常表现出更快的eGFR下降（每年额外0.7 mL/min/1.73 m²），但PA患者仍面临蛋白尿和血栓性微血管病（TMA）的高风险。在经活检证实的恶性高血压相关TMA患者中，使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可使进展为终末期肾病（ESRD）的风险降低55%。

演变中的诊断和治疗范式

临床界越来越质疑传统抑制测试的实用性。关键评价（2026年）认为，由于PA存在于连续的生化谱上，科学上不可能划定单一的诊断阈值。此外，口服盐或生理盐水抑制期间的检测不确定性往往导致矛盾的结果。同时，“高血压行动包”等实施研究表明，培训全科医生和专科医生可以将PA的检测率提高四倍，将重点从识别低钾血症转移到识别难治性病例、子痫前期史和年轻成人的高血压。

专家评论

从分类模型转向连续模型的醛固酮介导风险对临床实践有深远影响。如果风险在远低于当前诊断阈值的ARR水平就开始，许多“原发性”高血压患者可能在满足PA的正式标准之前就受益于MRA治疗（如螺内酯或依普利酮）。这得到了2026年JAMA关于耐药高血压的综述的支持，该综述提倡早期使用螺内酯（25-50 mg/d）以实现显著的收缩压降低（-13.3 mm Hg）。

然而，仍存在挑战。在双侧大结节性肾上腺疾病中常见的皮质醇共分泌（高达52%的病例）增加了代谢复杂性，单靠MRAs可能无法解决。此外，SGLT2抑制剂在这一人群中的作用正在显现；荟萃分析表明，当添加到标准的RAAS抑制剂中时，它们提供协同的肾脏保护，将肾功能衰竭或CV死亡的主要复合终点降低24%（OR 0.76）。临床医生必须平衡这些益处与潜在风险，如高钾血症，尤其是在基线eGFR <45 mL/min/1.73 m²的患者中。

结论

2024-2026年的证据表明，肾素-醛固酮谱是心肾健康的高度精确指标，而不仅仅是原发性醛固酮增多症的简单诊断开关。随着快速肾功能下降和MACE的风险与RIAP呈线性关系，传统的依赖盐抑制测试的方法可能接近过时。未来的指南可能会强调基于ARR梯度的早期风险分层和更广泛地使用MRAs和SGLT2抑制剂，以减轻高血压人群中连续的心肾进展风险。

参考文献

• Ljungberg C, 等. 肾素-醛固酮谱与高血压的心肾结局：全国队列研究. J Am Coll Cardiol. 2026; PMID: 41879574.
• JAMA 综述. 耐药高血压的诊断和管理：综述. JAMA. 2026; PMID: 41870448.
• 药物网络荟萃分析. RAAS 抑制剂对高血压人群心血管结局的有效性. Drugs. 2026; PMID: 41843385.
• Am J Hypertens. 是时候废除醛固酮抑制测试了吗？Am J Hypertens. 2026; PMID: 40887827.
• J Am Heart Assoc. 醛固酮与原发性醛固酮增多症中的夜间血压下降障碍. JAHA. 2026; PMID: 41804894.