亮点
– RANO四层分类将残余T2-FLAIR肿瘤体积分为：1类（超最大切除，超出FLAIR异常范围）、2类（0-5 cm³残留）、3类（5-25 cm³残留）、4类（>25 cm³残留），该分类在IDH突变2级胶质瘤中分层长期预后。
– 超最大切除（1类）的结果最佳（10年总生存率98%；5年无进展生存率83%），2-4类的结果逐渐下降。
– 更广泛切除的生存获益在星形细胞瘤中出现得更早（约3年后分离），而在少突胶质细胞瘤中则在6-8年后分离，但所有分子亚型均受益。
– 该分类在多变量模型中稳健，在接受一线辅助治疗的患者中以及在独立UCSF验证队列中均有效。
背景
IDH突变2级弥漫性胶质瘤（包括分子定义的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤）是侵袭性的原发性脑肿瘤，自然病程较长。数十年来，手术策略趋向于最大限度的安全切除，但“切除程度”的术语和定量阈值在不同研究中存在差异，这使得预后预测和试验设计复杂化。一个与临床意义相关的可重复分类将有助于外科医生、肿瘤学家和试验设计者平衡肿瘤学获益与功能风险，并标准化报告。
研究设计
Karschnia等人报告了一项国际多中心回顾性队列研究，涵盖北美、欧洲和亚洲的16个中心，识别了1993年9月1日至2024年5月10日之间新诊断的IDH突变WHO 2级胶质瘤成人患者（≥18岁）。分析包括1,391名患者，中位随访时间为81个月（95% CI 78-85）。
关键特征：
- 主要暴露因素：初次手术后的残余T2-FLAIR肿瘤体积，根据四层RANO分类：1类（超最大切除——切除范围超过FLAIR异常）、2类（最大T2-FLAIR切除，0-5 cm³残留）、3类（次最大5-25 cm³残留）、4类（最小>25 cm³残留）。
- 主要终点：无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。
- 分析方法：Cox比例风险模型，调整临床和肿瘤变量的多变量分析，以及按分子亚型（星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤）的亚组分析。来自UCSF的独立外部验证队列（n=381；诊断时间1998-2017）测试了可重复性。
- 728名仅接受手术而未接受一线治疗的患者亚组允许分析孤立的手术效果；另外625名患者接受了放疗和/或化疗，以测试分类在辅助治疗患者中的预后相关性。
主要发现
主要队列（n=1,391）：RANO分类以分级方式分离了预后。
总生存期（10年率）：
- 1类（超最大切除）：98%（95% CI 92-99）
- 2类（0-5 cm³残留）：82%（95% CI 76-87）
- 3类（5-25 cm³残留）：75%（95% CI 62-84）
- 4类（>25 cm³残留）：48%（95% CI 29-65）
无进展生存期（5年率）：
- 1类：83%（95% CI 76-88）
- 2类：44%（95% CI 38-50）
- 3类：25%（95% CI 16-34）
- 4类：12%（95% CI 4-24）
各组之间的统计比较高度显著（OS和PFS的p < 0.0001）。调整年龄、表现状态、组织学亚型、肿瘤大小和辅助治疗的多变量Cox模型确认，更大的残余体积独立预测更差的PFS和OS。
手术的孤立效应
在728名未接受辅助治疗的患者亚组中，特定类别的生存差异仍然存在，这加强了手术范围本身是长期预后的重要决定因素的观点，而不仅仅是后续治疗选择的相关因素。
亚型特异性获益时间
按分子亚型分层时，星形细胞瘤的生存曲线在术后约3年分离，而在少突胶质细胞瘤中，不同切除类别的分离出现在大约6-8年后。这表明亚型之间存在不同的自然病程和临床相关进展的潜伏期——对患者的咨询和随访计划非常重要。
外部验证和辅助治疗亚组
RANO分类的预后价值在独立的UCSF队列（n=381）中得到了重现。在625名接受一线化疗或放疗的患者中，分类仍具有预后相关性，表明其适用性不受早期辅助治疗使用的影响。
安全性和功能结局
主要报告强调了生存差异，但提供了有限的、跨中心协调的术后神经功能缺损和功能结局数据。因为肿瘤学获益与神经功能保护之间的平衡是手术决策的核心，这仍然是一个重要问题。
专家评论和解读
本研究解决了长期以来的一个问题：切除程度报告的异质性。通过将分类锚定在可量化的残余T2-FLAIR体积上，并在多个中心进行验证，RANO方案提供了一个客观的工具，用于预后分层和统一报告。
优势：
- 大型、分子定义的队列，中位随访时间长（81个月），增强了观察晚期事件的能力，尤其是在生长较慢的少突胶质细胞瘤中。
- 客观、可量化的残余疾病分类，可重复且具有临床解释性。
- 在独立机构中的外部验证，以及在多变量模型和治疗亚组中的效果保留。
局限性和注意事项：
- 回顾性设计和潜在的选择偏倚：接受更广泛切除的患者可能具有更有利的肿瘤位置、更年轻的年龄或更好的基线功能。
- 16个中心在30年间手术方法（清醒映射、术中MRI、切除哲学）、成像协议和体积测量的异质性可能会引入测量变异，尽管有标准化的阈值。
- 关于功能结局或生活质量的有限协调数据，这在推荐超最大切除时至关重要，特别是在靠近功能区的情况下。
- 在长时间的招募窗口期间，辅助治疗范式的时序变化可能会混淆一些关联，尽管进行了多变量调整。
临床意义：数据提供了强有力的、实用的证据，表明更广泛的切除——特别是当安全可行的超最大切除——与IDH突变2级胶质瘤患者的实质性、持久的生存获益相关。然而，决策应个体化，结合肿瘤位置、映射结果、患者优先事项和风险承受能力。RANO分类可以标准化临床实践和试验中的沟通和分层，但在未来的工作中应常规评估功能结局。
实际建议和未来方向
对于临床医生：
- 在手术报告和多学科肿瘤委员会讨论中采用RANO残余体积分类，以提高预后的清晰度和跨机构可比性。
- 在可行的情况下，使用高级技术（清醒映射、术中功能监测、束路成像）计划最大限度的安全切除，优先考虑神经功能的保护。
- 告知患者，随着残余FLAIR体积的减少，生存获益增加，但星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的获益幅度和时间有所不同。
对于研究人员和指南制定者：
- 将RANO分类纳入前瞻性注册和临床试验作为分层因素，以减少手术变异的混杂影响。
- 进行前瞻性研究，系统地捕获患者报告的结局和客观功能测量，同时收集体积切除数据。
- 研究侵袭边缘的生物学相关性以及为什么少突胶质细胞瘤的生存曲线分离较晚，这可能指导定制的监测间隔和辅助策略。
结论
这项大型、国际、回顾性研究及其外部验证支持了IDH突变2级胶质瘤术后残余T2-FLAIR肿瘤的可重复、体积RANO分类。超最大切除提供了最大的生存优势，最大切除伴最小残留（0-5 cm³）的预后明显优于较大的残留体积。数据加强了努力实现最大安全切除的证据基础，但强调了在功能可行的情况下平衡肿瘤学获益与神经功能保护的必要性。RANO分类为报告、预后和试验分层提供了实用框架；未来的工作应整合功能结局和标准化成像协议。
资金和clinicaltrials.gov
已发表的研究报告没有资金来源。此回顾性队列分析没有clinicaltrials.gov注册号。
参考文献
1. Karschnia P, Young JS, Wijnenga MMJ, et al. A prognostic classification system for extent of resection in IDH-mutant grade 2 glioma: an international, multicentre, retrospective cohort study with external validation by the RANO resect group. Lancet Oncol. 2025 Dec;26(12):1638-1650. doi:10.1016/S1470-2045(25)00534-0.
2. Jakola AS, Myrmel KS, Kloster R, et al. Comparison of a strategy favouring early surgical resection vs watchful waiting in low-grade gliomas. JAMA. 2012;308(18):1881-1888.
3. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR, et al. Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade gliomas. J Clin Oncol. 2008;26(8):1338-1345.
4. RANO resect working group consensus publications and contemporary reviews on surgical strategies for diffuse low-grade gliomas (see Karschnia et al., Lancet Oncol. 2025 for consolidated discussion and references).
缩略图提示（AI图像生成）
轴向T2-FLAIR脑MRI分为术前和术后面板，显示弥漫性IDH突变2级胶质瘤在手术后FLAIR异常区域明显减少；叠加透明颜色编码的残余体积（绿色/黄色/红色），并插入一名神经外科医生在工作站查看扫描图像的轮廓。干净的临床美学，冷色调，高医学现实感。