原醛症诊断前，RAAS调节药物该停吗？如何在准确性与可行性之间权衡

重点提示

原醛症（Primary Aldosteronism, PA）的诊断在很大程度上依赖受RAAS调节药物影响的检测指标；然而，鉴于安全性、诊断准确性及临床可行性方面的顾虑，测试前是否停用此类药物仍存在争议。

支持停药的一方主张撤停相关药物，以优化醛固酮-肾素比值（aldosterone-renin ratio, ARR）的准确性；而ARR对于识别PA并指导靶向治疗至关重要。

反对停药的一方强调调整降压治疗所带来的风险与现实操作困难，因而提出可通过修订诊断阈值或采用替代检测策略来应对。

现有证据有限且异质性较高，提示亟需前瞻性试验以明确最佳停药方案或替代诊断路径。

研究背景与临床情境

原醛症是继发性高血压的常见病因，其特征为醛固酮自主分泌，进而导致钠潴留、高血压和低钾血症。由于靶向治疗——无论是肾上腺切除术还是盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists, MRAs）——与仅进行经验性降压治疗相比，均可显著降低心血管发病率和死亡率，因此尽早且准确地诊断至关重要。

首选筛查试验为醛固酮-肾素比值（ARR）。该指标通过比较血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性或浓度，检出不恰当的醛固酮分泌。然而，作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）的药物——包括血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARBs）、直接肾素抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）、β受体阻滞剂和利尿剂——均可改变肾素和醛固酮水平，从而可能干扰ARR结果。

为减少假阳性/假阴性，现行指南通常建议在检测前数周停用会干扰结果的药物。尽管这一做法已被广泛采用，其临床必要性与实际收益仍存在争议。

研究设计与诊断考量

本文所讨论的争议主要来源于回顾性分析、观察性研究及专家意见，而非高质量随机对照试验。研究人群包括接受PA评估的高血压患者，但在用药情况、年龄、合并症及血压控制水平等纳入标准方面存在差异。

所审视的关键干预措施包括：在测定ARR前停用RAAS阻断药物2～6周，或在继续常规降压方案的同时进行相应诊断调整。所评估的终点包括ARR的诊断表现（灵敏度、特异度）、经确诊试验或肾上腺静脉采血证实的PA比例、安全性结局（停药期间血压不稳定、心血管事件）以及对医疗系统的成本或工作负担影响。

主要发现与证据综合

RAAS调节药物对ARR的影响：RAAS抑制剂通常会升高血浆肾素，从而降低ARR，进而可能导致PA筛查假阴性。相反，MRAs可人为升高醛固酮和肾素，使结果解释更为复杂。β受体阻滞剂可抑制肾素，升高ARR，增加假阳性风险。利尿剂则可根据容量状态不同程度地升高肾素和醛固酮。

停药的影响：多项观察性研究提示，停药后获得的ARR数值更有助于区分PA与原发性高血压，从而提高诊断准确性。例如，停用ACEi可使肾素恢复至接近正常水平，减少假阴性。然而，目前尚无大型前瞻性研究能够明确证明停药可改善临床结局或具备更高成本效益。

风险与实践挑战：停用降压药可能带来反跳性高血压、高血压急症及患者不适等风险，尤其见于重度高血压、难治性高血压或伴有心血管合并症者。较长的药物洗脱期、增加的门诊就诊次数以及患者依从性下降，均构成现实中的物流与管理难题。有研究报道，在洗脱期间出现较高比例的脱落或不良事件。

替代方案与调整方案：部分研究提出，可采用经调整的ARR阈值或不改变药物方案的替代生物标志物算法。有时也会优先进行确诊试验和影像学评估。近期指南指出，尽管停药仍为理想方案，但当洗脱存在安全风险时，继续用药亦可被接受，但需结合谨慎的临床判断。

专家评述与指南观点

专家强调了追求诊断精确性与保障患者安全之间的张力。Lenders等指出，若要获得最高准确性，停药是优选方案，但也承认现实中的限制。2023年美国内分泌学会（Endocrine Society）指南建议，应根据患者风险作出个体化决策。

新兴诊断工具，如新型生物标志物、影像学技术或动态ARR测定，可能降低对停药的依赖。亟需开展随机试验，比较停药与不停药情况下的诊断收益及临床结局。

结论与未来方向

停用RAAS调节药物可提高原醛症的生化检出率，但同时伴随安全风险和操作负担。目前，在PA筛查前是否停用此类药物，应进行个体化决策，在诊断清晰度带来的获益与潜在危害及可行性之间加以权衡。

未来亟需开展大规模前瞻性研究，评估停药与继续用药并结合调整后的结果判读在以患者为中心结局及成本效益方面的差异。随着生物标志物研发和检测标准化的进展，最终或可在不停止必要降压治疗的情况下实现准确的PA诊断。

临床医生应持续警惕高血压患者中PA的可能性，并结合临床指南灵活应用于实践，同时考虑患者偏好及合并症。多学科协作与患者教育是优化这一不断演进领域诊疗路径的关键。

资金来源与ClinicalTrials.gov

本次争议与分析源自文献综述和专家共识；未报告具体资金支持或临床试验注册信息。

Reference

Teo AED, Pamporaki C, Lenders JWM, Brown MJ. Must RAAS-modifying drugs be withdrawn for the diagnosis of primary aldosteronism? J Clin Endocrinol Metab. 2026 Sep 12:dgag375. doi: 10.1210/clinem/dgag375. Epub ahead of print. PMID: 42728832.