脉冲场消融在真实世界实践中表现出卓越的安全性：来自40,000例患者的MANIFEST-US研究的见解

亮点

MANIFEST-US登记研究是迄今为止最大的脉冲场消融 (PFA) 真实世界分析，涵盖102个美国中心的41,968名患者。研究发现主要不良事件发生率极低，仅为0.63%，主要由血管并发症和心脏压塞驱动。值得注意的是，该研究未报告任何心房食管瘘、肺静脉狭窄或持续性膈神经麻痹病例，这些是传统热消融的标志性并发症。此外，数据还显示了一种罕见的不明原因猝死信号（0.019%），需要进一步调查术后监测。

房颤治疗中非热能的转变

脉冲场消融 (PFA) 的临床引入标志着房颤 (AF) 管理的范式转变。数十年来，肺静脉隔离 (PVI) 的标准治疗一直依赖于热能源——无论是射频 (RF) 热还是冷冻球囊冷。尽管有效，但热能是非选择性的，意味着它可以损伤邻近结构，如食管、膈神经和肺静脉开口。这种组织特异性的缺乏需要复杂的缓解策略，如食管温度监测和膈神经起搏，这增加了手术时间并且不能完全消除风险。

组织选择性的机制

PFA利用高压、短持续时间的电脉冲诱导不可逆电穿孔 (IRE)。这一过程在心肌细胞膜上形成永久性纳米孔，导致细胞死亡而不产生极端温度相关的附带损害。由于心脏组织对电穿孔的阈值低于食管或神经组织，PFA提供了一个理论上的安全优势，这一点现在已经在MANIFEST-US研究中通过一个庞大的、未经筛选的患者群体进行了测试。

研究设计与方法

MANIFEST-US研究（超过40,000名患者的脉冲场消融安全性多中心研究）是一项回顾性分析，旨在评估pentaspline PFA导管在美国的真实世界应用和安全性。2024年2月至2025年7月期间，向435个美国中心发出了邀请。最终，102个中心参与，贡献了518名操作者的数据。研究的主要目标是记录重大和轻微程序相关不良事件 (AE) 的发生率，涉及包括阵发性和持续性房颤在内的多样化患者群体。

患者人口统计和程序细节

研究队列包括41,968名患者，中位年龄为68岁（范围从17到99岁）。男性占56%。大多数患者（73%）是首次进行消融手术。就房颤表型而言，54%的患者为阵发性房颤，37%为持续性房颤。程序数据显示，几乎所有患者（93%）都进行了肺静脉隔离 (PVI)，许多操作者还使用PFA导管进行静脉外病变处理。这些包括后壁（57%）、三尖瓣环峡部（31%）和二尖瓣环峡部（14%），反映了pentaspline设计在处理复杂基质方面的多功能性。

安全性结果：电生理学的新基准

MANIFEST-US最重要的发现是总体主要并发症发生率为0.63%。在心脏电生理学领域，历史上大型注册研究中的热消融主要并发症发生率在2%到4%之间，这些结果表明安全裕度有显著提高。

主要不良事件

观察到的主要并发症主要是心脏压塞（0.16%）、需要干预的血管损伤（0.18%）和中风（0.10%）。中风发生率较低（约1,000分之一）尤其令人鼓舞，这表明PFA能量传递不会显著增加血栓栓塞或气体栓塞的风险，与热方法相比。

无附带损害

也许最重要的是，该研究未报告任何心房食管瘘、肺静脉 (PV) 狭窄或持续性膈神经麻痹病例。食管瘘的缺失是一个里程碑式的成果，因为这种并发症虽然在射频消融中很少见（0.02%至0.1%），但往往是致命的。同样，没有PV狭窄也证实了PFA的组织选择性，因为它避免了通常在热损伤中看到的静脉口胶原收缩和纤维化瘢痕形成。

罕见和新出现的信号

尽管安全性良好，但研究识别出需要临床警惕的罕见事件。30天死亡率为0.04%，其中0.019%的患者（约5,000分之一）出现不明原因的猝死或心脏骤停。其他罕见事件包括冠状动脉痉挛（0.10%）和需要透析的急性肾功能衰竭（0.02%）。冠状动脉痉挛病例强调了在靠近冠状动脉的地方直接应用PFA的重要性，特别是在二尖瓣环峡部或三尖瓣环峡部消融时。

专家评论和临床意义

MANIFEST-US数据提供了强有力的证据，证明PFA已经从一种有前景的技术转变为安全的临床标准。食管损伤的缺失简化了手术，可能不需要常规的食管温度监测，并允许更高效的工作流程。然而，研究还指出，血管通路仍然是最常见的并发症来源。这表明，虽然能量源变得更加安全，但大口径导管化的大机械方面仍然需要细致的技术，可能受益于超声引导通路的更广泛采用。

学习曲线和实际应用

鉴于研究包括超过500名操作者，低并发症率表明PFA的学习曲线相对平坦。与需要精确接触力和稳定的心脏-组织界面的射频消融不同，PFA的传递速度快且不依赖长时间的稳定性。这或许可以解释为什么即使技术推广到数百个经验水平不同的中心，安全结果仍然保持一致。

研究局限性

尽管规模庞大，MANIFEST-US仍是一项回顾性登记研究，可能导致轻微不良事件的漏报。研究还专门关注pentaspline PFA导管；因此，结果可能无法直接推广到使用不同波形或脉冲配置的其他PFA平台（如圆形或格栅导管）。此外，不明原因猝死的信号虽然极为罕见，但在该登记研究中缺乏详细的机制数据，需要前瞻性研究并进行连续心律监测。

结论

MANIFEST-US登记研究确认，使用pentaspline导管的脉冲场消融在治疗美国真实世界的未筛选房颤患者中是一种高度安全的方法。主要并发症发生率为0.63%，且有效消除了食管瘘和PV狭窄等热相关损伤，PFA在心脏电生理学中建立了新的安全基准。随着技术的不断发展，需要进一步的研究来优化病灶持久性和调查罕见不良事件的机制，但初步的大规模实施无疑取得了巨大成功。

参考文献

Turagam MK, Aryana A, Day JD, et al. Multicenter Study on the Safety of Pulsed Field Ablation in Over 40,000 Patients: MANIFEST-US. J Am Coll Cardiol. 2025 Nov 10. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.051.