公共卫生双重用途：伊维菌素大规模药物管理减少疟疾发病率和疥疮患病率

引言：全球卫生中驱虫剂的兴起

对抗疟疾和被忽视的热带疾病（如疥疮）长期以来一直存在各自为政的现象——独立的资金、独立的药物和独立的配送系统。然而，伊维菌素作为一种有效的驱虫剂（能够杀死体内寄生虫和外部吸血媒介）的出现正在挑战这一范式。来自莫桑比克和肯尼亚的BOHEMIA试验最近的证据表明，原本旨在控制疟疾媒介的大规模药物管理（MDA）伊维菌素，通过减少疥疮负担提供了显著的附带效益。对于临床医生和公共卫生专家来说，这些发现代表了向综合疾病管理转变的潜在趋势，最大化单一干预措施的影响。

强调影响

这些综合研究的主要发现包括：
1. 在肯尼亚高覆盖率地区，5至15岁儿童的疟疾发病率减少了26%。
2. 在莫桑比克，经过三个月的伊维菌素MDA后，疥疮患病率从基线时的8.10%降至2.11%。
3. 明确的间接保护证据，即无法接受伊维菌素的幼儿仍然受益于社区内疥疮传播的减少。
4. 安全性良好，与对照组相比，严重不良事件无显著差异。

临床背景：疟疾和疥疮共流行

疟疾仍然是撒哈拉以南非洲地区的主要致病和致死原因。尽管广泛使用了长效杀虫蚊帐（ITNs）和室内滞留喷洒，但由于蚊子的行为适应（户外叮咬）和杀虫剂抗性的增加，传播仍在继续。同时，由螨虫Sarcoptes scabiei引起的疥疮仍然是一个被忽视的公共卫生危机，导致继发细菌感染、肾并发症和严重的社会污名。伊维菌素通过干扰无脊椎动物的谷氨酸门控氯通道，提供了一个独特的机会来同时解决这两种状况。

研究设计和方法

BOHEMIA（非洲广谱健康驱虫剂疟疾干预项目）利用两个不同的集群随机试验评估了这些效果。

肯尼亚疟疾试验

在肯尼亚夸莱县，84个集群涉及超过28,000名参与者，随机分配接受伊维菌素（400 μg/kg）或阿苯达唑（400 mg，活性对照）每月一次，持续三个月。该试验重点关注5至15岁的儿童，测量六个月内的疟疾感染累积发病率。这一人群尤其相关，因为他们通常是疟疾传播的重要储库。

莫桑比克疥疮亚研究

在莫桑比克，试验评估了三个臂：仅对人类使用伊维菌素、对人类和牲畜均使用伊维菌素（一种“同一健康”方法）、仅对人类使用阿苯达唑。一项嵌套的亚研究涉及39个集群中的1,951名参与者，特别关注疥疮患病率。这项亚研究的独特之处在于评估了五岁以下儿童（不符合伊维菌素使用条件但生活在已治疗集群中）的间接保护。

主要发现：疟疾控制

肯尼亚试验表明，伊维菌素MDA可以成功增强现有的控制措施。即使在高ITN使用率的地区，伊维菌素组的疟疾发病率为每儿童年2.20例，而阿苯达唑组为2.66例。这26%的减少（调整后比值比aOR 0.74，95%置信区间0.58–0.95）表明，伊维菌素通过缩短在受治疗个体上吸血的蚊子的寿命，有效中断了传播循环。这对于针对户外或傍晚早期叮咬的蚊子尤为重要，此时人们不受蚊帐保护。

主要发现：疥疮根除和间接保护

莫桑比克的结果在皮肤病健康方面尤为显著。在伊维菌素治疗集群中，三个月后患疥疮的几率比对照集群低82%（aOR 0.18，95% CI 0.07–0.45）。

或许最显著的发现是间接效应。五岁以下的儿童（未接受药物）也显示出类似的疥疮风险降低（3个月时aOR 0.17；6个月时aOR 0.21）。这表明伊维菌素MDA通过大幅减少老一代中的螨虫储库，从而防止向最脆弱的、未经治疗的家庭成员传播，形成了类似疫苗接种计划中的群体免疫现象。这表明高覆盖率的MDA可以从整个社区中清除疥疮。

安全性和耐受性

在400 μg/kg的剂量下（高于用于许多寄生虫感染的标准200 μg/kg），伊维菌素仍然具有良好的耐受性。在肯尼亚试验中，伊维菌素组和阿苯达唑组之间的严重不良事件发生率没有显著差异。在莫桑比克，伊维菌素组发生了两例死亡，但均未被认为与研究药物有关。这些结果增强了对在更高或更频繁剂量下使用伊维菌素进行公共卫生干预的安全性的信心。

专家评论：综合护理的新范式

BOHEMIA试验为“基于驱虫剂的综合干预”提供了概念验证。临床上，这意味着疟疾控制计划可以与NTD计划一起资助和执行，分摊物流和药物配送的成本。

然而，必须考虑一些局限性。26%的疟疾减少虽然显著，但并不是灵丹妙药；它必须作为多模式策略的一部分。此外，每月MDA的长期可持续性和螨虫或蚊子对药物产生抗性的潜力需要持续监测。莫桑比克的“同一健康”臂包括牲畜治疗，也为减少环境中的寄生虫储库打开了复杂但有希望的大门，尽管仅对人类的益处已经相当显著。

结论：迈向政策实施

这些试验的证据表明，伊维菌素MDA是一种安全有效的工具，为公共卫生带来了“双重胜利”。通过减少疟疾发病率并几乎消除社区内的疥疮，伊维菌素提供了高性价比的解决方案。未来的政策应考虑MDA的时间安排，使其与疟疾高峰期重合，同时利用附带的皮肤病益处，确保高社区参与度和依从性。

资金和临床试验注册

BOHEMIA试验由Unitaid资助。莫桑比克亚研究注册：ClinicalTrials.gov (NCT04966702) 和 Pan African Clinical Trial Registry (PACTR202106695877303)。肯尼亚试验注册：ClinicalTrials.gov (NCT04966702)。