亮点
– 在一个1:2倾向匹配、多中心的54例嗅神经母细胞瘤（ONB）患者队列中，辅助IMRT与质子束放疗（PBRT）在长期局部控制、无复发生存或总生存方面未发现明确差异。
– 放射治疗相关不良事件（≥2级）总体发生率较低（20%），IMRT组（21%）和PBRT组（18%）相似。
– 10年结局估计值的置信区间较宽，表明存在较大不确定性；该研究具有假设生成性质，并强调需要进行前瞻性设计的比较研究。
背景
嗅神经母细胞瘤（ONB；又称嗅觉神经母细胞瘤）是一种起源于鼻腔上部和前颅底嗅觉上皮的罕见恶性肿瘤。由于其解剖位置靠近关键器官（眼眶、视神经、脑、垂体），大多数患者的治疗通常包括手术切除后辅以放疗，尤其是那些晚期或组织学分级较高的患者。调强放疗（IMRT）使用光子已成为标准辅助模式，因为其靶区适形性优于旧的2D/3D技术，并且能够保护邻近结构。质子束放疗（PBRT）提供了一种独特的物理剂量分布（布拉格峰），理论上可以减少对未受累器官（如对侧眼眶、视路装置和未受累脑组织）的剂量。然而，对于ONB，尚不清楚这种剂量分布是否能转化为更好的疾病控制或更少的临床有意义的毒性，因为该疾病的罕见性限制了数据。
研究设计
参考研究（Tang等，JAMA耳鼻喉头颈外科，2025）是一项来自北美九家学术三级中心的回顾性、倾向评分匹配队列研究。该队列包括2005年2月至2021年4月期间接受辅助放疗（IMRT或PBRT）的ONB患者。患者按年龄、改良Kadish分期和Hyams组织学分级以1:2（PBRT:IMRT）的比例匹配，以减少关键预后变量的混杂。主要终点包括无复发生存（RFS；任何复发）、局部RFS和总生存（OS）。记录了≥2级（常见不良事件术语标准）的放射治疗相关不良事件（RTAEs）。分析基于54例匹配患者（18例PBRT；36例IMRT）的数据，数据分析时间为2024年7月至2025年1月。
主要发现
患者特征和随访
匹配队列包括54例患者（平均年龄46.2岁；50%为女性）。大多数患者为改良Kadish C期（61%），44%的患者为Hyams III–IV级肿瘤，反映了相当比例的晚期和高级别疾病。随访时间和关于辅助系统治疗或手术切除范围的详细信息在提供的总结中未完全列举，但多中心性质支持了一个异质性的真实世界人群。
有效性结局
报告了10年RFS、局部RFS和OS的估计值及其置信区间，反映了小样本量和事件的稀有性：
- 无复发生存（10年）：IMRT 63.3%（95% CI, 44.6–89.8）；PBRT 37.8%（95% CI, 14.2–100）；绝对差异25.5个百分点（95% CI, –17.6至68.6）。
- 局部RFS（10年）：IMRT 75.6%（95% CI, 59.8–95.4）；PBRT 72.7%（95% CI, 45.2–100）；差异2.9个百分点（95% CI, –35.9至41.7）。
- 总生存（10年）：IMRT 61.8%（95% CI, 42.8–89.1）；PBRT 57.1%（95% CI, 24.3–100）；差异4.7个百分点（95% CI, –49.2至58.6）。
解释：点估计值显示IMRT的无复发生存率数值上较高，但置信区间较宽，包括临床上有意义的益处或无差异的可能性。局部控制和总生存的点估计值在两组之间相似。总体而言，数据不支持任一模式在疾病控制方面的明确优越性。
安全性和放射治疗相关不良事件（RTAEs）
≥2级RTAEs发生在40例有RTAE数据的患者中的20%（8例）。按模式划分，IMRT组的发生率为21%（29例中的6例），PBRT组为18%（11例中的2例）。绝对数量较小。总结中未列出具体的≥2级事件类型及其发生时间（急性与晚期）。这些结果表明，在该队列中，现代IMRT和PBRT之间的临床有意义毒性率相当，但由于缺乏详细的毒性谱和有限的样本量，无法得出明确结论。
统计精度和临床解释
最重要的局限性是不精确。长期结局的置信区间较宽，反映了事件数较少和样本量有限。即使进行了年龄、分期和分级的倾向匹配，残留混杂因素（手术范围、切缘状态、合并症、时间和技术演变以及中心特定实践）仍可能影响结局。鉴于ONB的罕见性，回顾性多中心队列研究具有重要价值；然而，效应估计值应被视为假设生成而非改变实践。
专家评论
临床和机制背景：质子治疗在保护目标远端正常组织方面具有剂量学优势，因为剂量在布拉格峰后迅速衰减。在如ONB等前颅底肿瘤中，减少未受累脑组织、对侧眼眶和视交叉/视神经的积分剂量是一个吸引人的理论优势，可能减少晚期神经认知、内分泌和视力相关的毒性。尽管如此，使用多个非共面束流、容积调制弧度治疗（VMAT）和稳健计划的现代IMRT技术可以实现高度适形计划，可能减轻在临床上相关的OAR剂量差异。
解读当前研究：多中心倾向匹配设计增强了组间的可比性，但不能完全调整未测量的混杂因素。重要的是，该队列中报告的临床有意义毒性无显著差异并不否定在某些解剖亚组中PBRT可能实现显著降低OAR剂量的潜在患者水平益处（例如，紧邻一个眼眶的肿瘤，对侧眼眶保护尤为重要）。总结中缺乏详细的剂量学比较限制了将剂量学与临床结局联系起来的能力。
对临床实践的影响：目前，IMRT仍然是大多数ONB患者的标准辅助模式，尤其是在PBRT可及性有限的情况下。在某些解剖情况下，如果剂量学提示显著OAR保护，或在年轻患者中优先考虑减少积分剂量以降低长期第二原发癌风险和神经认知影响时，可以考虑PBRT。决策应由包括具有质子经验的放射肿瘤学在内的多学科颅底团队个体化制定，考虑成本、可及性、旅行负担和患者偏好。
研究重点：鉴于ONB的罕见性，该领域将受益于合作性前瞻性注册研究或协作组研究，前瞻性地收集手术细节、切缘状态、化疗使用、详细剂量学、患者报告的结局和标准化的晚期毒性评估。如果可行，随机对照试验是理想选择，但在实际操作中具有挑战性；适应性或实用试验设计、国际注册研究和个体患者数据荟萃分析可以提供更高质量的证据。此外，研究剂量体积直方图（DVH）指标与特定晚期毒性或生活质量领域的相关性有助于识别最有可能从质子治疗中获益的患者。
局限性和普遍性
研究的关键局限性包括样本量小、回顾性设计、尽管进行了倾向匹配但仍可能存在残留混杂、辐射剂量/分割和计划技术的细节有限、提供的总结中毒性评估不完整以及PBRT选择的潜在中心特异性偏差（选择质子治疗的患者可能存在系统性差异）。这些因素限制了广泛适用性，并排除了明确的比较效果结论。
结论
这项多中心倾向匹配队列研究表明，质子束放疗与调强放疗在辅助治疗嗅神经母细胞瘤的长期疾病控制或≥2级放射毒性方面未显示明显优越性，但不精确性和样本量小限制了明确解释。研究结果具有假设生成性质，应为设计前瞻性研究或合作注册研究提供依据，这些研究应收集详细的剂量学、毒性和以患者为中心的结局。在临床实践中，治疗选择应根据肿瘤解剖、预期的剂量学优势、患者年龄、合并症和资源考虑进行个体化。
资金和临床试验注册
本分析提供的总结材料中未提供资金和试验注册信息。有关原始手稿，请参阅全文（Tang等，JAMA耳鼻喉头颈外科，2025）以获取详细的披露和致谢。
参考文献
1. Tang A, Adida S, Donohue J, et al. 质子束与调强放疗在嗅神经母细胞瘤中的应用. JAMA耳鼻喉头颈外科. 2025年10月30日:e253816. doi:10.1001/jamaoto.2025.3816. PMID: 41165699; PMCID: PMC12576614.
（关于ONB的分期和组织学分级方案及一般管理原则的额外背景，读者应查阅标准头颈部肿瘤学教科书和近期的综述文章及指南声明。）