优先排序对肺移植后重度原发性移植物功能障碍的影响：风险因素与结局的解析

要点

• 原发性移植物功能障碍（Primary Graft Dysfunction，PGD）仍是肺移植（LTx）后早期发病和死亡的主要原因。
• 因病情危重而被优先安排移植的患者，其重度PGD发生率和短期生存率均更差。
• 在校正临床因素后，优先级本身并不是重度PGD的独立预测因素。
• 移植前体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是重度PGD最强的独立预测因素。

研究背景

肺移植是多种终末期肺部疾病的挽救性治疗方式。尽管相关技术不断进步，原发性移植物功能障碍（PGD）——一种发生于移植后72小时内的急性肺损伤——仍是肺移植后早期发病和死亡的主要原因。PGD依据国际心肺移植学会（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）标准进行分级，其中3级为最严重类型，表现为低氧血症和影像学浸润影。

供肺分配通常根据候选者疾病严重程度及移植紧迫性进行优先排序，往往会优先考虑入住重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）或接受体外膜肺氧合（ECMO）支持的危重患者。虽然优先排序旨在降低等待名单死亡率，但也可能筛选出更易发生移植后并发症（如重度PGD）的患者。明确优先排序本身是否会影响PGD发生，还是风险主要由基础疾病严重程度及高级生命支持所决定，对于优化移植结局至关重要。

研究设计

本研究为回顾性队列研究，分析了2016年1月至2025年6月期间某三级移植中心连续实施的全部肺移植病例。研究共纳入310例肺移植受者，并按是否优先排序分层：优先组74例，非优先组236例。记录的临床特征包括年龄、肺动脉高压患病率、移植前住院情况以及ECMO支持的使用情况。

重度PGD定义为移植后72小时内符合ISHLT标准的3级PGD。主要结局为重度PGD发生率；次要结局包括30天、90天及1年死亡率。采用Logistic回归模型评估重度PGD的预测因素，并校正潜在混杂因素。使用Kaplan-Meier生存曲线比较两组死亡情况。

主要发现

在310例受者中，23.8%被优先排序。优先组受者总体上更年轻，但移植前临床严重程度更高：肺动脉高压（PHTN）患病率更高、ICU收治率更高，且更常使用ECMO支持。

优先组与非优先组的重度PGD发生率差异显著：分别为24%和7%（p＜0.001）。尽管单因素分析存在上述关联，但在对混杂因素进行校正后，Logistic回归显示优先排序状态本身与重度PGD风险升高并无独立相关性。

表1：与重度PGD相关的因素（校正后Logistic回归）

值得注意的是，移植前ECMO支持成为最强的独立预测因素（OR 3.87；95% CI 2.25–6.64），提示高级机械循环与呼吸支持是PGD的重要风险因素。

在生存结局方面，两组30天死亡率相近；然而，优先组在移植后90天及1年时的死亡率显著更高。这一趋势更可能反映基础疾病严重程度及移植前危重状态相关并发症，而非优先排序本身所致。

专家点评

本研究为理解候选者优先排序与肺移植后结局之间的复杂关系提供了重要证据。研究进一步支持这样一个观点：优先排序是临床严重程度的标志，而非重度PGD的独立致病因素。

移植前ECMO可能通过诱发内皮损伤和全身炎症激活而增加移植物功能障碍的发生风险。该结果与既往文献一致，即ECMO是早期移植物功能障碍的重要危险因素。临床医生应认识到，虽然优先排序可使危重患者更及时接受移植，但也识别出一个更高风险亚群，因此需要更加严密的围手术期管理。

本研究的局限性包括单中心回顾性设计，可能限制结果的推广性。此外，供者特征或缺血时间等未测量混杂因素也可能影响PGD风险。未来若开展包含生物标志物分析的多中心前瞻性研究，或可更好阐明其潜在机制。

结论

总之，优先排序的肺移植受者通常病情更为危重，且重度原发性移植物功能障碍和死亡的原始发生率更高。然而，优先排序本身并不会独立增加重度PGD风险。移植前ECMO支持是最突出的独立预测因素，提示需要针对这一高危亚群制定个体化策略，以优化结局。

这些发现对移植分配政策和临床管理具有重要意义。应进行谨慎的风险分层，并优化接受ECMO支持患者的围手术期管理，以减少重度PGD并改善生存率。

经费与ClinicalTrials.gov

原始研究未说明经费来源或临床试验注册编号。

参考文献

Pola Dos Reis F, Tejo AM, Santos SLD, Vale FFA, Cruz VA, Abdalla LG, Campos SV, Fernandes LM, Pêgo-Fernandes PM. Prioritization and Severe Primary Graft Dysfunction after Lung Transplantation. Clin Transplant. 2026 Oct;40(10):e70711. doi: 10.1111/ctr.70711. PMID: 42873064; PMCID: PMC13664657.