支气管内活检的预防性止血策略：PROTECT试验和现代支气管镜实践的见解

亮点

• 多中心PROTECT研究显示，在未选择的患者中常规预防性使用肾上腺素或冰盐水并不能显著减少医源性出血。
• 亚组分析表明，年龄小于65岁的患者使用冰盐水可能有潜在益处（RR 0.90，p=0.04），值得进一步针对性研究。
• 基于证据的实践正在从低风险患者的常规术前病理学检查（凝血和血小板）转向基于临床风险因素的靶向方法。
• 技术进步，包括机器人辅助支气管镜检查和冷冻探针活检，与传统方法相比具有更高的诊断率，同时保持良好的安全性能。

背景

支气管内活检（EBB）是介入肺病学中的基本诊断程序，用于评估支气管内病变、结节病和其他中央气道疾病。尽管其具有高诊断价值，但医源性出血仍是一个令人担忧的并发症。虽然大多数出血事件是轻微且自限性的，但灾难性出血可能会导致气道阻塞、窒息甚至死亡。历史上，基于血管收缩和热诱导血管收缩的生理原理，最常用的止血剂是肾上腺素和冰盐水。然而，支持这种常规做法的临床证据却出乎意料地匮乏。PROTECT研究（预防性止血治疗以控制支气管内活检期间的医源性出血）旨在通过一个稳健的多中心随机对照环境来填补这一证据空白。

主要内容

PROTECT研究：预防性止血的随机证据

PROTECT试验是介入肺病学研究的一个重要里程碑。在这项多中心、单盲、安慰剂对照研究中，462名参与者被随机分配接受肾上腺素、冰盐水或生理盐水安慰剂，然后进行EBB。研究的主要结果是在活检结束时的出血严重程度量表（BSS）和视觉模拟量表（VAS）评分。

结果显示，预防性止血在整个研究人群中并未显著改善出血结果。这一发现挑战了在许多中心普遍应用这些药物的传统智慧和常规临床实践。值得注意的是，肾上腺素和冰盐水都被证明是安全的，没有显著增加不良事件。然而，在65岁以下的患者中，冰盐水显示出减少出血的趋势（RR 0.90 [95% CI 0.82-0.99]，p=0.04）。这表明，虽然普遍预防可能不必要，但年龄相关的血管变化可能会影响热止血的效果。

风险评估和术前优化

避免出血并发症的关键在于识别高危患者。最近对436例支气管镜检查的回顾性审查（PMID: 41549992）表明，在没有已知风险因素的患者中，术前血液学检查（血红蛋白、血小板和凝血功能）的临床影响有限。只有4%的测试导致了临床干预，所有这些干预都是在已知风险因素的患者中进行的。这支持了一种更可持续的靶向筛查模型，该模型减少了不必要的医疗费用（每436例手术约20,000美元）和环境影响，而不会影响患者安全。

支气管镜通路方法的比较安全性

在选择活检方法时，临床医生必须权衡诊断收益和并发症风险。一项比较支气管内、经胸壁和血管内通路进行肺部标记物插入的荟萃分析（PMID: 41738525）指出，支气管内通路与经胸壁通路相比，显著降低了咯血和气胸的发生率。同样，对中肺区病变的真实世界分析（PMID: 41718096）证实，即使在没有导航或机器人等先进技术的情况下，经支气管通路也能减少并发症并缩短检查时间。

技术驱动的收益和安全性

活检工具的演变也在安全性方面发挥作用。特别是当与冷冻探针活检结合使用时，机器人辅助支气管镜检查显示出比传统钳夹更高的组织病理学收益（PMID: 41718084）。冷冻活检可以获取更大、更完整的组织样本，通常需要较少的取样次数。在PROTECT研究的背景下，优化取样次数——根据最近的数据建议最多三次——对于控制出血可能与使用预防性止血剂一样重要。

专家评论

PROTECT试验为介入医生提供了一个必要的现实检查。预防性肾上腺素和冰盐水缺乏总体益处，这表明肺部的内在止血机制通常足以应对标准EBB。在65岁以下的亚组中观察到的冰盐水趋势令人感兴趣；可以假设，年轻血管对冷的收缩能力更好，而较老的、可能更动脉粥样硬化或僵硬的血管反应较差。

临床医生应将这些发现与常规术前检查的高成本和环境足迹结合起来考虑。一种更细致的支气管镜检查方法应包括：（1）对已知抗凝药物使用或肝病的患者进行选择性术前筛查，（2）尽可能优先选择支气管内通路，（3）将止血剂保留用于治疗而非预防性使用，除非在年轻患者中冰盐水可能提供微小益处。

PROTECT研究的一个局限性是其单盲设计，这可能在主观出血量表中引入一些偏倚，尽管使用VAS有助于标准化观察。未来的研究应集中在这些发现是否适用于更高风险的程序，例如间质性肺病的经支气管冷冻活检，其中出血风险本身高于中央EBB。

结论

PROTECT研究明确了在支气管内活检期间，常规预防性止血治疗并不能为控制医源性出血提供普遍优势。虽然这些药物的安全性得到确认，但它们对一般人群的有效性仍然难以捉摸，仅在年轻队列中显示出轻微的趋势。现代介入肺病学必须朝着更加个性化的策略发展——优化工具选择、采用靶向术前筛查并利用先进的技术如机器人辅助，以最大化诊断收益同时最小化程序风险。随着我们的发展，焦点应从普遍预防转向基于精确的程序规划。

参考文献

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