管理可变的风险因素预防膝关节骨性关节炎

亮点

• 对131项纵向研究的汇总分析发现，既往膝关节损伤（OR 2.67，95% CI 1.41–5.05）、年龄较大（OR 1.15，95% CI 1.00–1.33）和高骨密度（OR 1.82，95% CI 1.12–2.94）是发生放射学膝关节骨性关节炎（KOA）的重要预测因素。
• 超重/肥胖和既往膝关节损伤共同解释了约14%的放射学KOA病例，表明可预防负担具有重要意义但仅部分可预防。
• 职业体力活动和其他可改变的暴露因素也增加了KOA风险；生命全程预防策略——体重管理、损伤预防和工作场所人体工程学——是优先事项。

背景与疾病负担

膝关节骨性关节炎（KOA）是全球疼痛、残疾和生活质量下降的主要原因。患病率随年龄急剧上升，且与行动能力丧失、工作限制和医疗保健利用增加密切相关。尽管症状性KOA是驱动治疗和残疾的临床问题，但放射学KOA仍然是流行病学中广泛使用的终点，并有助于了解结构性疾病的发生。识别经过验证的、可改变的风险因素对于设计一级预防策略和优先公共卫生活动至关重要。

杜昂等（《骨性关节炎与软骨》，2025年）最近的系统评价和元分析综合了来自130多项研究的纵向证据，评估了可改变暴露因素的人群归因分数。该研究提供了更新的、全面的证据基础，以指导预防和研究议程。

研究设计与方法

范围与资格

本综述包括评估症状性和/或放射学KOA发生的纵向队列研究和随机对照试验。通过七个电子数据库和三个注册表确定符合条件的研究。两名独立审稿人完成研究选择和数据提取。

结果与综合

主要结局是新发放射学KOA和症状性KOA。使用随机效应元分析汇总效应估计值（比值比、风险比、风险比）。使用分级推荐评估、发展和评价（GRADE）框架评估证据的确定性。对于与放射学KOA显著相关的选定可改变暴露因素，如果可以使用现有数据集估算共性（风险因素之间的重叠），则计算人群归因分数（PAF）。

关键发现

研究文献和风险因素广度

该综述确定了131项研究，评估了150多个候选风险因素，涵盖人口统计学、临床、生物力学、行为和职业领域。这一广度强调了KOA风险的多因素性质，但也造成了测量和定义上的异质性。

与放射学KOA关联最强的风险因素

• 既往膝关节损伤：汇总OR 2.67（95% CI 1.41–5.05），中至高确定性。既往创伤性或结构性膝关节损伤始终与后来发生放射学KOA的风险显著增加相关。
• 年龄较大：汇总OR 1.15（95% CI 1.00–1.33），中至高确定性。年龄是一个稳健的风险标志；汇总估计反映了在各队列中观察到的一致的、分级的关联。
• 高骨密度（BMD）：汇总OR 1.82（95% CI 1.12–2.94），中至高确定性。较高的全身BMD与结构膝关节变化的风险增加有关，这与假设亚软骨骨特性与骨性关节炎发病机制相关一致。

可改变的风险因素及其对人群的影响

• 超重和肥胖：在许多研究中单独与新发KOA相关。当与既往膝关节损伤结合时，超重/肥胖对人群负担贡献显著：根据作者进行的PAF计算，这两种暴露因素共同解释了约14%的新发放射学KOA病例。
• 职业体力活动：证据表明，繁重的手工劳动或长时间的膝关节负荷活动在多个队列研究中与KOA风险增加有关；估计值因职业分类和暴露强度而异。
• 其他可改变的因素：综述报告了吸烟、系统性炎症标志物、肌肉无力、对齐和代谢因素在某些研究中的关联，但汇总效应估计值和确定性差异很大。

症状性KOA

症状性KOA的风险模式与放射学疾病（年龄、肥胖、损伤）重叠，但由于症状定义和随访方法的异质性，较少报告症状性终点的汇总分析，确定性通常较低。

确定性和异质性

GRADE评估结果从低到高不等，具体取决于暴露因素和结局。最清晰、最一致的证据（中至高确定性）支持既往损伤、年龄和高BMD作为放射学KOA的预测因素。暴露测量、病例定义（放射学等级阈值、症状标准）、随访时间和混杂因素调整的异质性限制了若干候选因素的确定性。

临床和机制解读

既往膝关节损伤与后来发生KOA的强关联符合机制理解：韧带撕裂、半月板损伤和关节内骨折导致局部不稳定、负载分布改变、软骨破坏和关节炎症，加速结构退化。这提供了一个直接的因果途径，并支持受伤后的二级预防策略（如优化康复、体育和工作中有针对性的风险降低）。

肥胖增加关节负荷并与系统性代谢炎症相关；机械和代谢效应可能共同导致软骨破坏和滑膜变化。发现超重/肥胖对人群负担有贡献，支持体重管理作为KOA预防的核心。

高BMD的关联提示亚软骨骨刚性和骨-软骨相互作用在KOA发病机制中的作用。这是生物学上合理的，但复杂；是否改变BMD会改变KOA风险尚不确定，需要具体的干预证据。

职业膝关节负荷活动可能增加关节面和周围软组织的累积机械负荷，解释了某些手工工人中观察到的超额风险。

实践与政策意义

• 生命全程优先体重管理。即使是适度的减重也能减少膝关节负荷，并与KOA的症状改善相关；人口水平的肥胖预防可以减少新发病例。
• 加强损伤预防和伤后护理。运动安全措施（如神经肌肉训练）、工作场所安全和ACL/半月板损伤后的结构化康复可能减少进展为KOA的风险。
• 解决工作场所暴露。人体工程学干预、工作重新设计和保护政策可以减少高膝关节负荷任务工人的暴露和长期风险。
• 采用生命全程方法。青少年和中年时期采取干预措施预防肥胖、促进骨骼肌肉健康和预防膝关节损伤，可能在未来几十年减少KOA负担。

局限性和研究空白

• 观察性证据和残余混杂：许多汇总估计值来自观察性队列，无法完全排除未测量的混杂因素和反向因果关系（对于某些暴露因素）。
• 定义的异质性：放射学KOA的阈值不一、症状测量不一致和暴露评估不同限制了研究间的可比性。
• 共性和PAF估计：超重/肥胖和既往损伤的14% PAF具有参考价值，但受可用共性估计的限制；实际可预防比例可能因人群患病率和暴露聚集而异。
• 缺乏干预证据：虽然已建立风险因素的关联，但证明修改这些风险可以减少新发KOA的随机试验很少。需要将风险修改与结构结局（不仅仅是症状）联系起来的转化研究。
• 年龄作为不可改变的风险标志：年龄仍然是KOA的强决定因素；因此，预防必须集中在可改变的贡献者和老龄化过程中的适应力。

专家评论

这项全面的元分析强化了临床指南长期以来倡导的重点：体重管理和损伤预防是KOA预防的核心。然而，14%的PAF（两个主要可改变暴露因素）强调KOA是多因素的，许多驱动因素仍未得到解决。结合公共卫生和临床方法——整合肥胖预防、更安全的体育/工作环境和早期康复——提供了减少人群负担的最佳机会。

从研究角度来看，未来的工作应旨在统一暴露和结局定义、延长不同人群的随访时间，并在可行的情况下针对高风险群体（如肥胖个体伴有膝关节损伤）进行以结构结局为目标的随机预防试验。

结论

杜昂等的生命全程系统评价提供了强有力的证据，表明既往膝关节损伤、年龄较大和高骨密度与新发放射学KOA相关，且可改变因素——尤其是肥胖和损伤——对人群负担有实质性贡献。这些发现主张实施和扩大覆盖体重管理、损伤预防和职业安全的预防策略，同时认识到需要更好的干预证据和生命全程研究来充分解决KOA的多因素性质。

资助、注册和实用说明

该系统评价已在PROSPERO注册（ID: CRD42023391187）。资助详情请参阅原始出版物（杜昂等，《骨性关节炎与软骨》2025年）。临床医生和政策制定者应在考虑当地暴露患病率和干预可行性的情况下解释PAF。

精选参考文献

Duong V, Abdel Shaheed C, Ferreira ML, et al. Risk factors for the development of knee osteoarthritis across the lifespan: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2025 Mar 31;33(10):1162-1179. doi:10.1016/j.joca.2025.03.003. PMID: 40174718.