术前全饮食替代安全降低结直肠癌手术并发症风险并保护肌肉质量

引言与核心亮点

超重患者接受结直肠癌（CRC）切除术时面临一系列独特的临床挑战，从技术上的手术难度到术后并发症风险的增加。最近发表在《JAMA Network Open》上的CARE可行性随机临床试验研究了术前使用全饮食替代（TDR）计划进行快速减重干预是否在这一人群中可行且安全。研究结果表明，术前优化可能需要范式转变，挑战了在重大肿瘤手术前推荐减重的传统犹豫。

关键亮点：

1. 可行性和依从性：干预措施耐受良好，营养咨询会议出席率为85%，患者保留率为100%。
2. 显著的体重减轻：干预组中有61%的参与者在中位数33天内实现了5%或以上的体重减轻，而常规护理组仅为9%。
3. 瘦肌肉量的保护：尽管体重迅速下降，但未发现明显的无脂肪质量（FFM）耗竭，这对于维持术后功能能力至关重要。
4. 临床益处：探索性分析显示，体重减轻超过3.2%的患者术后并发症相对减少了50%。

背景：结直肠手术中超重的负担

肥胖是结直肠癌发展的已知危险因素，但其影响远不止于此，还延伸到围手术期。对于外科医生来说，过多的内脏脂肪使腹腔镜和机器人手术复杂化，模糊了解剖平面，并增加了淋巴结清扫的难度。对于患者来说，超重与更高的手术部位感染（SSI）、更长的手术时间、更高的吻合口漏风险以及肠道功能恢复延迟有关。

历史上，术前减重在肿瘤学中一直持谨慎态度。关于诱导分解代谢状态、潜在的肌肉减少症（肌少症）以及推迟确定性癌症治疗的担忧通常导致临床医生优先考虑立即手术而不是体重优化。然而，随着术后加速康复（ERAS）协议的兴起，人们重新关注“预康复”，重点是在手术压力之前优化患者的生理储备。

研究设计：CARE可行性试验

CARE试验是一项评估者盲法、多中心随机临床试验，在英格兰的八家医院进行。该研究招募了71名成年人（平均年龄64岁），BMI为28或更高，计划进行根治性择期CRC切除术。

干预措施

参与者被随机分配到全饮食替代（TDR）计划或常规护理组。TDR组接受低能量饮食，每天约800千卡，高蛋白含量（76克/天），通过营养完整的汤、奶昔和棒提供。此干预措施从决定治疗时开始，持续到手术当天。期间由营养师定期电话跟进以确保依从性和管理症状。

主要和次要终点

主要焦点是可行性，定义为招募率、参与度、依从性（实现≥5%的体重减轻）和保留率。次要结局包括身体成分变化（无脂肪质量）、术后发病率（使用Clavien-Dindo量表）以及患者报告的症状，如大便失禁和皮肤完整性。

关键发现：可行性、安全性和临床结果

CARE试验成功达到了进展至确证性试验的标准。虽然招募速度略低于预期（每站点每月0.57人对0.75人），但参与度和保留率非常出色。

身体成分和体重动态

干预组在手术前平均减轻了6.1公斤，比对照组多4.3公斤。值得注意的是，两组之间调整后的无脂肪质量变化微乎其微（0.1公斤），这表明TDR计划中的高蛋白含量成功地保护了肌肉组织。这是一个重要的临床区别，因为瘦肌肉量的丢失通常与较差的手术结果和恢复延迟相关。

手术发病率和恢复

虽然研究未设计用于检测并发症率的显著差异，但数据显示体重减轻组的并发症没有增加。事实上，探索性观察分析显示了剂量-反应关系：体重减轻超过中位数（3.2%）的患者整体并发症相对减少了50%（95% CI, 1%-78%）。此外，术后特定症状有所改善；例如，干预组的大便失禁和皮肤疼痛评分显著优于常规护理组。

经济可行性

30年范围内的队列模拟建模表明，术前TDR干预可能是具有成本效益的。通过减少手术复杂性和通过减少并发症缩短住院时间，饮食替代和营养支持的初始成本可以通过系统性节省来抵消。

专家评论：挑战营养不良教条

CARE试验的结果为重新考虑外科肿瘤学中的“肥胖悖论”提供了有力的论据。在许多临床环境中，癌症手术前的任何体重减轻都被视为营养不良或恶病质的迹象。然而，这项研究表明，有意且有营养支持的体重减轻在生理上与疾病相关的消耗不同。

通过在800千卡的限制内每日提供76克蛋白质，CARE方案确保身体有足够的氨基酸来维持氮平衡，即使在显著的热量赤字下也是如此。这使得内脏脂肪减少——改善手术视野并减少炎症细胞因子——而不会损害骨骼肌。对于卫生政策专家和临床医生来说，这表明手术的“等待时间”可以转变为“积极准备”阶段，从而可能提高高BMI患者CRC切除术的安全性。

结论与未来方向

CARE可行性试验确认，短期低能量全饮食替代计划是超重和结直肠癌患者术前优化的可行且安全的策略。高依从性和肌肉质量无不良影响为更大规模的确证性III期试验奠定了坚实基础，旨在确认术后发病率的减少。

临床医生应将这些发现视为鼓励更积极地将营养优化整合到术前护理中的依据。不应将BMI ≥ 28视为固定的危险因素，而应视为可以在诊断和手术之间的标准窗口期内解决的可改变因素。

资助与临床试验信息

本研究由国家卫生和保健研究所（NIHR）资助。试验注册号为ISRCTN39207707。

参考文献

Koutoukidis DA, Jebb SA, Reynolds S, et al. 术前体重减轻对超重结直肠癌患者的影响：CARE可行性随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547126. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47126.