亮点
– 在282,131名普通外科手术患者的回顾性队列中，36%的患者有糖尿病诊断，6.4%的患者HbA1c处于糖尿病范围但此前未被诊断。
– 更高的术前HbA1c与30天术后并发症的风险逐渐增加有关，其中HbA1c >9.0%的患者风险最大（OR 1.32；95% CI, 1.25–1.39）。
– 未被诊断的糖尿病（HbA1c >6.4%但无诊断记录）与更高的医疗并发症（OR 1.11；95% CI, 1.04–1.18）和死亡率（OR 1.24；95% CI, 1.07–1.42）相关。
– 研究结果支持考虑常规术前HbA1c筛查和个性化围手术期血糖管理，以改善风险评估和结局。
背景：疾病负担和临床背景
围手术期糖代谢异常——包括慢性高血糖（由HbA1c反映）和急性高血糖——长期以来被认为是术后不良结局的重要因素，包括手术部位感染（SSI）、伤口愈合延迟、心肺并发症和住院时间延长。历史上，围手术期的关注点主要集中在住院期间的血糖控制上，但术前识别慢性血糖状态提供了分层风险和优化患者的机会，尤其是在择期手术前。常规术前HbA1c测量在未经选择的普通外科手术队列中的临床效用尚不确定，采取行动的阈值（延期、优化或加强围手术期管理）也存在争议。
研究设计
研究类型和数据来源
这项回顾性队列研究使用了2021年至2023年美国外科医师学会国家外科质量改进计划（ACS NSQIP）的数据，这是一个大型多中心登记系统，主要来自美国的700多家机构。
人群和纳入标准
纳入了年龄≥18岁、接受普通外科手术且有术前HbA1c值的成人。根据既往糖尿病诊断和HbA1c范围对血糖状态进行分类；没有糖尿病诊断但HbA1c >6.4%的患者被归类为未被诊断的糖尿病。
暴露和结局
主要暴露：术前血糖状态，由HbA1c类别定义（正常血糖、糖尿病前期、糖尿病范围且控制水平不同）。主要结局：30天内任何并发症、手术并发症、医疗并发症、再入院、再次手术和死亡率。多变量逻辑回归调整了人口统计学、手术和合并症混杂因素。
关键发现
糖代谢异常的患病率
在282,131名患者（平均年龄60 ± 15岁）中，36%的患者有糖尿病诊断。另外6.4%的患者HbA1c值处于糖尿病范围（>6.4%）但无既往诊断记录，这识别出一个相当大的未被识别的慢性高血糖亚组。
HbA1c与30天结局的关系
在已知糖尿病的患者中，HbA1c类别与30天内任何并发症的风险之间存在分级关联。与接近正常的HbA1c（9.0%）时达到最高，任何并发症的OR为1.32（95% CI, 1.25–1.39）。即使HbA1c轻度升高也与增量风险相关；低于糖尿病阈值但高于正常范围的HbA1c与并发症风险的小幅但可测量的增加有关（例如，在糖尿病患者总体队列中，HbA1c 6.4%且无既往诊断记录）的患者在30天内医疗并发症（OR 1.11；95% CI, 1.04–1.18）和死亡率（OR 1.24；95% CI, 1.07–1.42）的调整后风险更高。再入院和再次手术在HbA1c较高的患者中也更频繁，尽管效应大小因结局和HbA1c分层而异。
临床和统计意义
调整多个协变量后，这些关联仍然存在，表明慢性血糖与术后风险之间存在独立关系。许多终点的效应大小适中至中等（ORs约1.1–1.3），鉴于糖代谢异常的高患病率，这在术后发病率和医疗资源利用方面具有重要的群体水平影响。
专家评论和解读
生物学合理性
慢性高血糖损害先天性和适应性免疫功能，减少中性粒细胞趋化性和吞噬作用，并促进炎症和促凝环境——这些机制可信地增加了感染、伤口愈合不良和心血管代谢并发症的风险。围手术期急性高血糖进一步加剧这些效应。
与现有证据和指南的关系
先前的研究已经将升高的术前HbA1c与特定手术人群（如骨科关节置换、心脏手术）的手术部位感染和其他并发症的较高发生率联系起来。当前的多中心NSQIP分析扩展了这些观察结果，涵盖了一个大型、异质性的普通外科手术人群，并量化了HbA1c分层的风险，包括临床上重要的未被诊断的糖尿病组。
围手术期血糖管理指南强调避免严重高血糖和低血糖，但在未选择的患者中筛查HbA1c的建议上有所不同。2017年CDC手术部位感染预防指南强调血糖控制是感染的可改变风险因素，而美国糖尿病协会（护理标准）强调糖尿病患者的术前评估和个体化围手术期规划。目前的研究结果加强了系统性术前HbA1c评估的论据——特别是在可行优化的择期手术中。
局限性和普遍性
关键研究局限性包括其回顾性设计和依赖登记数据。HbA1c仅在部分手术患者中可用，这引入了选择偏倚：临床医生可能优先在被认为代谢风险较高的患者中测量HbA1c。尽管进行了多变量调整，但仍可能存在残余混杂。NSQIP捕捉30天结局，但无法解决长期后果。最后，关联并不证明术前识别和优化HbA1c可以减少并发症——需要前瞻性干预试验来确定术前血糖优化策略的好处和可行性以及推迟择期手术的适当阈值。
临床意义和实用建议
– 考虑对接受普通外科手术的患者进行常规或有针对性的术前HbA1c筛查，特别是对于择期手术和有糖尿病风险因素的个体（年龄>45岁、肥胖、家族史、既往高血糖或可疑症状）。
– 识别未被诊断的糖尿病：HbA1c >6.4%且无既往诊断记录的患者代表一个高风险群体，可能受益于围手术期规划（例如，更严格的住院血糖监测、早期内分泌科会诊）。
– 对于明显升高的HbA1c（例如 >8.0–9.0%），在时间允许的情况下，与患者共同决策潜在的术前优化好处；然而，基于HbA1c单独推迟所有手术尚未得到证据支持，应个体化处理。
– 在围手术期避免严重高血糖和低血糖；遵循机构的血糖监测和胰岛素管理协议。广泛接受的住院血糖目标（例如，大多数危重患者的目标为140–180 mg/dL）平衡了高血糖和低血糖的风险，但即时术后护理的理想目标因临床背景而异。
研究和政策空白
– 需要随机对照试验来确定术前HbA1c筛查后进行针对性优化（药物治疗、糖尿病教育或结构化的围手术期血糖路径）是否能减少术后并发症并具有成本效益。
– 应评估哪些外科专业和患者亚组从筛查和优化中获益最多。
– 需要实施科学研究来设计可行的围手术期血糖路径，整合初级保健、内分泌科和外科团队。
结论
这项大型多中心队列研究表明，糖代谢异常——无论是已诊断还是未被识别——在普通外科手术患者中较为常见，并且独立与更高的30天并发症、再入院率和死亡率相关。研究结果支持更广泛地使用术前HbA1c来细化手术风险评估并触发个性化的围手术期血糖管理策略。需要前瞻性试验来验证这种筛查和优化是否能转化为更好的以患者为中心的结局。
资助和ClinicalTrials.gov
主要文章在提供的摘要中未报告行业资助详情。此分析基于引用的观察性研究。ClinicalTrials.gov：不适用。
参考文献
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