亮点
• 在一项针对19,692名BSD患者的Medicare索赔分析中，15%的患者在手术前一年内没有记录CT影像（Romashko等，JAMA耳鼻喉头颈外科，2025年）。
• 31.8%的耳鼻喉科医生符合研究定义的异常值（≥10%的BSD无近期CT影像）；6.1%的医生占所有缺失CT影像的>50%。
• 研究结果表明，总体上对标准实践的依从性良好，但仍有相当一部分临床医生在没有当代横断面影像的情况下进行BSD，引发了临床、安全性和质量监测方面的担忧。
背景：临床背景及术前CT的重要性
球囊窦扩张术（BSD）已成为慢性鼻窦炎（CRS）和复发性急性鼻窦炎患者的一种选择。该手术使用球囊导管机械扩张窦口，通常在门诊或手术室中进行。术前横断面影像——通常是非对比增强计算机断层扫描（CT）——在患者选择、手术计划和风险缓解中起着关键作用。CT提供了详细的解剖信息（如疾病范围、解剖变异如筛板缺损、Haller细胞或鼻丘细胞，以及关键结构的接近程度），有助于确定是否仅使用BSD或需要更广泛的内窥镜窦手术。
大多数专科指南和临床实践声明建议在考虑窦手术时获取CT影像，以确认疾病范围并指导手术策略。除了手术计划外，当代影像支持知情同意讨论，并减少因未识别的解剖风险因素导致的并发症风险。
研究设计与方法
Romashko及其同事使用Medicare索赔数据进行了横断面分析，评估了术前CT在BSD前的实践指导依从性。研究队列包括2022年1月1日至2023年12月31日期间每位至少进行11次BSD手术的耳鼻喉科医生。主要指标是在超过10%的手术中，医生在手术前一年内没有可用CT影像的比例；这些医生被定义为异常值。次要分析探讨了与异常值状态相关的医生层面特征。分析使用IBM-SPSS和R进行。
关键发现
人群和范围
分析样本包括490名耳鼻喉科医生（29名女性，460名男性），他们在这两年期间共为19,692名Medicare受益人进行了BSD手术。研究检查了每例BSD事件前1年的CT影像索赔。
术前CT可用性
总体而言，2,905名患者（15%）在手术前一年内没有记录的窦CT影像。因此，85%的BSD有记录的近期CT影像。
异常值医生
156名医生（31.8%）达到了研究定义的异常值阈值（即>10%的BSD病例缺乏术前CT）。值得注意的是，30名医生（6.1%的队列）占所有无术前CT影像病例的50%以上（1,880名患者，占总BSD的9.5%）。另有42名医生（8.6%）占所有缺失CT影像的47.5%——这表明少数医生在没有近期影像的情况下进行了不成比例的大份额手术。
分布解释
研究结果表明，尽管大多数临床医生遵守术前影像的期望，但不依从集中在少数从业者中。这种偏斜暗示系统层面或特定实践因素——而非随机遗漏——可能是许多病例中缺乏术前CT的主要原因。
临床和安全影响
患者选择和手术安全
在没有当代CT的情况下进行BSD限制了治疗医生识别可能禁忌单纯球囊法或需要辅助措施的解剖或疾病特征的能力。解剖变异（如眶骨缺损、前筛动脉位置或超出窦口的广泛疾病）可以显著改变风险概况并改变手术计划。
医疗法律和文件问题
从医疗法律的角度来看，缺乏同期影像可能会使临床决策的辩护复杂化，尤其是在发生不良事件时。质量指标和支付方越来越关注对标准护理实践的依从性；术前影像的记录是一个可以审计的具体要素。
辐射暴露和影像替代方案
有时提出的省略CT的理由是为了减少辐射暴露。然而，现代低剂量和锥形束CT协议专门用于副鼻窦，提供的诊断质量细节明显减少，与常规头部CT相比剂量大幅降低。在共享决策中应考虑少量额外辐射剂量与术前评估不足的潜在危害之间的权衡。
缺失CT的可能解释
数据源限制
基于索赔的分析捕捉了付款者数据集中的计费影像。在Medicare覆盖范围之外进行的CT（如自费、早于1年窗口期或出于非计费原因进行的CT）可能无法检测到。跨机构影像在非附属中心进行的可能不会出现在Medicare索赔中，导致低估。
实践模式和办公室工作流程
使用办公室内锥形束CT系统的办公室BSD项目可能以不同的方式计费影像或将影像整合到设施费用中，从而在索赔数据中难以捕捉。相反，一些医生可能依赖临床病史或内窥镜检查结果来决定是否进行BSD，特别是在有复发症状且已知先前影像的患者中。
报销和访问障碍
报销限制、保险预先授权障碍以及某些地理或资源有限地区的及时影像访问受限可能导致医生在没有近期CT的情况下继续进行手术。这些结构性因素将是政策层面解决方案的目标。
研究的优势和局限性
优势
该研究利用了一个大型的全国索赔数据集，涵盖了相关且当代的时间区间，反映了众多医生的实际实践。样本量（近20,000例BSD手术）提高了CT利用率估计的精确度。
局限性
索赔数据无法确认是否存在但未向Medicare计费或在1年窗口期外进行的解剖影像。研究缺乏详细的临床细节（如疾病的严重程度、患者偏好、手术发现），这些细节可能证明偏离基于指南的影像的合理性。此外，队列仅限于Medicare受益人，这限制了对年轻人群和其他保险安排的推广。
专家评论及实践意义
临床实践意义
数据支持在BSD前适当使用影像的整体模式，但也发现了相当一部分手术在没有近期CT的情况下进行。对于临床医生来说，实际收获是：尽可能在BSD前获取或确认近期横断面影像；在病历和知情同意讨论中记录影像审查；并考虑低剂量或锥形束CT选项，以减少辐射暴露同时保持诊断质量。
系统和政策响应
卫生系统和支付方应检查工作流程、报销政策或访问问题是否无意中促使在没有影像的情况下进行手术。质量监测计划可以将BSD前的CT率作为可测量的依从性指标。电子健康记录（EHR）警报或订单输入检查提示医生确认影像可用性，可能减少无意的遗漏。
研究意义
进一步的研究需要将术前CT的存在与否与以患者为中心的结果（如并发症率、再次手术、症状结果）联系起来，并探索为什么少数医生占了大部分缺失影像。对被确定为异常值的医生进行定性研究，将有助于描述推动实践的障碍和信念。
结论
Romashko等人的基于索赔的分析提供了有价值的、大规模证据，表明大多数耳鼻喉科医生在进行BSD前记录了CT影像，符合公认的标准。然而，少数医生集中进行的没有近期影像的手术突显了一个可操作的质量差距。解决这一差距需要结合医生教育、系统级保障（EHR、调度和影像访问）以及适当的质控测量，以确保接受BSD的患者获得安全、符合指南的护理。
资金和clinicaltrials.gov
主要研究作者在JAMA耳鼻喉头颈外科出版物中报告，这项横断面索赔分析未在clinicaltrials.gov注册。资金来源和披露在原始文章（Romashko AA等，2025年）中有报道。
参考文献
1. Romashko AA, Farrell NF, Kallogjeri D, Sáenz MP, Smith KA, Piccirillo JF. Preoperative Computed Tomography Utilization in Patients Undergoing Balloon Sinus Dilation. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13:e254030. doi:10.1001/jamaoto.2025.4030. PMID: 41231495; PMCID: PMC12616526.
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1–S39. doi:10.1177/0194599815572097.
建议的临床医生在BSD前的实用清单
• 确认在12个月内（或症状变化后尽快）获取诊断质量的副鼻窦CT。
• 审查CT以确定可能改变计划的解剖变异或疾病范围。
• 记录影像审查及BSD与替代/内窥镜方法的合理性。
• 考虑在适当情况下使用低剂量或锥形束CT以减少辐射负担。
这些步骤可以提高患者安全性，支持知情同意，并使实践与术前评估的共识期望一致。