亮点
• 在一项国际前瞻性队列研究（ALICE）中，31.7%的重大手术患者存在术前贫血。
• 在有确诊病因的患者中，缺铁是最常见的原因（55.2%），但维生素B12缺乏（7.7%）和叶酸缺乏（14.5%）也很常见。
• 多种并发原因很常见，缺铁在不同性别、年龄组和国家中均占主导地位。
背景：为何术前贫血重要
术前贫血是重大手术期间并发症、输血增加、住院时间延长以及短期和长期预后不佳的独立预测因子。患者血液管理（PBM）框架强调在择期手术前识别和治疗贫血，以减少输血相关风险并优化恢复。历史上认为缺铁是外科人群中最主要的潜在原因，并且这种认识正确地塑造了术前筛查和治疗策略。然而，贫血通常是多因素的——起因于营养缺乏（铁、维生素B12、叶酸）、慢性肾脏病、炎症、骨髓疾病或多种机制共同作用——有效的管理依赖于正确的病因诊断。
研究设计：国际ALICE队列
ALICE（术前贫血的病因和患病率）是一项在20个国家（五大洲）的79家医院进行的前瞻性、多中心、观察性队列研究。该研究纳入了预期术后住院时间≥24小时的成年（≥18岁）重大手术患者；自体血液捐献者被排除在外。数据从医院记录和术前评估中提取。主要结局是术前贫血的患病率（女性血红蛋白<120 g/L，男性<130 g/L）和贫血患者的已确认病因分布。病因可以重叠；根据研究方案和当地实验室检测结果，分析仅限于至少有一个病因得到确认的贫血患者。
主要发现
该研究在2019年8月26日至2021年12月26日期间招募了2,830名患者；2,702名患者被纳入分析（1,417名男性，1,279名女性，6名性别认同障碍患者）。主要发现如下：
- 患病率：2,702名患者中有856名（31.7%；95% CI 31.2–32.2）根据研究中的血红蛋白阈值存在术前贫血。
- 病因（在782名至少有一个确诊病因的贫血患者中）：
- 缺铁：432名患者（55.2%；95% CI 48.9–61.6）。
- 维生素B12缺乏：60名患者（7.7%；95% CI 6.6–8.7）。
- 叶酸缺乏：113名患者（14.5%；95% CI 12.2–16.7）。
- 慢性肾脏病（CKD）相关贫血：68名患者（8.7%；95% CI 8.1–9.3）。
- 其他原因（包括溶血、骨髓疾病、不明原因贫血）：48名患者（6.1%；95% CI 4.5–7.8）。
患者可能被归类为多个病因。值得注意的是，缺铁在不同性别、年龄组和国家中都是最常见的原因。
临床解释和意义
ALICE证实，在全球当代外科实践中，术前贫血仍然很常见，而缺铁是最常见的可识别原因。这些观察结果带来了几个临床意义：
1) 扩大诊断视角，不仅限于铁
尽管缺铁占主导地位，但相当一部分贫血患者存在维生素B12或叶酸缺乏。这些营养缺乏在临床上很重要，因为它们需要不同的治疗方法（静脉或口服B12；口服叶酸），如果未被识别，仅补充铁可能效果不佳。因此，临床医生应考虑一个有针对性的检查面板来识别常见的、可纠正的原因：血红蛋白、铁蛋白和/或转铁蛋白饱和度（用于铁状态）、维生素B12、红细胞叶酸（或血清叶酸）、肾功能（eGFR），以及如果有条件的话，炎症标志物。在手术是择期的情况下，检查的时间应允许进行治疗干预。
2) 个性化治疗路径
当确诊缺铁时，治疗选择（口服与静脉铁）应个体化。当需要快速恢复血红蛋白或口服铁不耐受时，静脉铁可能是首选。然而，随机试验对术前静脉铁是否减少输血或改善短期临床终点的结果不一；因此，PBM项目应根据现有证据、物流和患者因素调整治疗选择。对于维生素B12和叶酸缺乏，补充治疗简单且成本低廉，应迅速实施。
3) 预期多种并发原因
由于患者经常有多个致病因素，单一的矫正策略（例如，仅补充铁）可能不足。全面的调查和联合治疗（铁加B12/叶酸补充；处理CKD；管理慢性炎症）可以增加在手术前有意义的血红蛋白反应的机会。
4) 实施和时机很重要
为了实现有效的矫正，筛查必须在术前早期进行——理想情况下是在计划手术前几周。医疗系统需要工作流程，以确保实验室检测、及时审查结果和迅速开始治疗。将其整合到现有的术前评估诊所并与PBM项目对齐，将优化采用率。
专家评论：优势、局限性和外部证据
ALICE的优势包括其前瞻性设计、大样本量、国际范围和关注确诊病因而非假设。缺铁在不同环境中的持续主导地位增强了外部有效性。
观察性队列的局限性是固有的：各中心实验室检测方法和定义的异质性、确认测试的潜在缺失（病因分析排除了一些缺乏确认的贫血患者），以及缺乏将特定病因或针对性治疗与围手术期并发症联系起来的纵向结果数据。该研究没有评估纠正已识别的缺乏是否改变了临床结果——这需要随机试验或实施研究。
结合试验证据，术前静脉铁的干预研究结果不一。一些试验显示血红蛋白恢复有所改善，但未能一致减少输血或短期并发症。这一复杂的证据强调了针对已确认的缺乏进行及时、定向矫正的必要性，而不是对所有贫血患者进行一刀切的术前铁治疗。
临床实用建议
- 对所有计划进行重大手术的患者采用常规术前贫血筛查，使用性别特异性血红蛋白阈值。
- 当发现贫血时，获取一个有针对性的诊断面板：铁蛋白和转铁蛋白饱和度（或铁蛋白与CRP解释）、维生素B12、叶酸和肾功能。如果存在炎症，谨慎解释铁蛋白。
- 根据紧急程度、耐受性和物流情况，用口服或静脉铁治疗确诊的缺铁；用适当的补充剂治疗维生素B12和叶酸缺乏。
- 不要假设缺铁是唯一原因——在必要时评估CKD、炎症、溶血或骨髓疾病。
- 在PBM项目中建立术前贫血路径，确保测试、治疗和随访系统化和及时。
研究和政策优先事项
ALICE突出了几个需要进一步研究的领域：
- 评估早期、病因靶向矫正（包括联合营养补充）与常规护理相比的结局益处的随机试验。
- 定义成本效益的筛查面板和在不同医疗系统中进行测试和治疗的最佳时机的实施研究。
- 在炎症和多重疾病背景下完善诊断阈值和生物标志物的研究。
- 评估结合筛查、诊断和个性化治疗的综合PBM项目对输血率、围手术期并发症、住院时间和患者为中心的结局的影响的研究。
结论
ALICE研究提供了强有力的国际证据，证明术前贫血在重大手术患者中很常见，缺铁是最主要的确诊原因。尽管如此，维生素B12和叶酸缺乏也是重要的临床贡献者，不容忽视。临床路径应扩大诊断测试范围，确保早期识别并提供定向治疗。将这些步骤嵌入PBM项目有望改善围手术期护理和患者结局，但需要高质量的试验和实施研究来确定最有效的策略。
资金和试验注册
资金：研究作者未声明任何资金。ClinicalTrials.gov注册：NCT03978260。
参考文献
1. Choorapoikayil S, Baron DM, Spahn DR, 等；ALICE研究合作者. 术前贫血的病因和患病率（ALICE）：一项国际、前瞻性、观察性队列研究. Lancet Glob Health. 2025 Dec;13(12):e2041-e2050. doi:10.1016/S2214-109X(25)00320-1. PMID: 41240945.
2. 世界卫生组织. 用于诊断贫血和评估严重程度的血红蛋白浓度. WHO; 2011. (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)
3. 澳大利亚国家血液管理局. 患者血液管理指南：第2模块——围手术期. 2012 (更新资源可在www.blood.gov.au获得).