亮点
急救医疗服务（Emergency Medical Services，EMS）在院前阶段常基于初步怀疑即启动 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）救治流程，而此时尚未获得确证性检查结果。在被院前急救人员怀疑为 STEMI 的患者中，出院时仅约 60% 最终确诊为 STEMI，提示其诊断具有明显异质性。尽管如此，迅速获得再灌注治疗仍至关重要；同时，对其他严重疾病尽早进行鉴别诊断同样重要，以优化治疗和预后。
研究背景
ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种危及生命的心脏急症，需要及时再灌注以降低发病率和死亡率。院前由急救人员识别 STEMI 可触发急诊流程，旨在加快患者转运并启动经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）等再灌注策略。然而，EMS 的启动依赖临床评估和院前心电图（electrocardiography，ECG），而此时尚无生物标志物或血管造影的确证依据，因此存在诊断不确定性。了解院前怀疑 STEMI 后最终诊断、干预措施及结局的谱系，对于优化 STEMI 救治流程和资源配置至关重要。
研究设计
本回顾性队列研究使用维多利亚州救护车 STEMI 质量改进登记系统（Victorian Ambulance STEMI Quality Initiative registry）数据，并与医院随访资料进行链接，分析 2020 年 1 月至 2025 年 6 月的病例。纳入对象为基于院前评估和 ECG 结果被急救人员怀疑为 STEMI、从而启动 STEMI 方案的患者。出院诊断依据 ICD-10-AM 编码分为五类：STEMI；非 ST 段抬高急性冠脉综合征（non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）或其他冠状动脉综合征；其他心脏诊断；非心脏诊断；以及仅依据症状、未明确心脏或非心脏病因的诊断。主要终点包括院前/院外管理、冠状动脉造影率、经皮冠状动脉介入治疗、并发症、住院时长、院内及 30 天死亡率，以及长期死亡率（中位随访 2.8 年）。采用多变量 Logistic 回归和 Cox 回归模型，校正人口学和临床协变量后估计其与结局的关联，并以比值比（odds ratio，OR）或风险比（hazard ratio，HR）及 95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。
主要发现
在 8,077 例经院前医护人员怀疑为 STEMI 且有医院随访资料的病例中，7,205 例（89.2%）记录了出院诊断，并构成主要分析队列。在该队列中：
- 4,330 例患者（60.1%）最终确诊为 STEMI。
- 824 例（11.4%）为 NSTE-ACS 或其他冠状动脉综合征。
- 760 例（10.5%）为其他心脏诊断（如心律失常、心肌炎）。
- 613 例（8.5%）为非心脏诊断（如肺栓塞、胃肠道原因）。
- 678 例（9.4%）为症状性诊断，未明确病因。
4,836 例（67.1%）患者接受了冠状动脉造影，3,200 例（44.4%）接受了 PCI。院内死亡率为 8.6%，30 天死亡率为 6.5%，中位 2.8 年随访期间死亡率为 17.5%。在校正混杂因素后，与确诊 STEMI 相比，非心脏诊断患者在随访期间的死亡风险显著升高（HR 1.75，95% CI 1.47～2.09）。其他心脏诊断（HR 1.14，95% CI 0.93～1.39）、NSTE-ACS 或其他冠状动脉综合征（HR 1.16，95% CI 0.98～1.38）以及症状性诊断（HR 1.09，95% CI 0.89～1.34）的死亡风险与确诊 STEMI 相比无明显差异。
值得注意的是，872 例（10.8%）病例未记录出院诊断，这可能与病历记录不完整、转院或早期死亡有关。
专家点评
本研究基于大规模州级队列，提供了关于院前怀疑 STEMI 后最终诊断异质性及其相关结局的真实世界证据，具有较强的代表性。研究发现，仅 60% 的疑似 STEMI 患者在出院时被确诊为 STEMI，这既反映了院前识别 STEMI 的挑战，也体现了必要的谨慎性。过度分诊虽不可避免，但可被真实 STEMI 患者及时再灌注所带来的显著预后获益所平衡。
非心脏诊断患者长期死亡率升高，强调了在 STEMI 救治流程中开展充分、及时的早期鉴别诊断的必要性。肺栓塞或主动脉夹层等其他严重疾病也可表现为胸痛和 ECG 改变，因此需要全面的风险分层和个体化管理。
该登记研究的局限性包括：潜在的误分类偏倚、缺乏生物标志物具体信息及检测时间信息，以及未提供出院诊断缺失原因的相关细节。其外推性仅适用于类似的院前医疗环境，不应直接推广至所有胸痛患者或已确诊 STEMI 人群。
结论
院前怀疑 STEMI 所涵盖的是一个诊断谱广泛且临床危重的队列，经医院评估后约 60% 最终确诊为 STEMI。维持急救流程高效运转以确保快速再灌注仍然至关重要，但同时整合早期鉴别诊断和风险分层流程，对于优化患者结局和资源利用同样必不可少。未来策略应聚焦于提升院前诊断能力和决策支持，以平衡 STEMI 识别的敏感度与特异度。
资金支持与注册
本研究基于维多利亚州救护车 STEMI 质量改进登记系统开展。未报告具体资金支持。未提供临床试验注册信息。
参考文献
1. Lankaputhra M, Bishop A, Wijaya J, et al. Final Diagnoses and Outcomes After Paramedic-Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Ann Emerg Med. 2026 Oct 6;PMID: 42841835.
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