院前1小时复苏包对脓毒性休克结局的影响：多中心研究评估

研究亮点

• 由移动重症监护单元（mobile ICU，MICU）团队在院前脓毒性休克管理中实施1小时复苏包是可行的，但与常规治疗相比，未能在统计学上显著降低28天死亡率。
• 该复苏包包括院前早期使用抗菌药物、通过补液和血管加压药进行血流动力学优化，以及在有指征时使用氢化可的松。
• 次要结局（包括ICU/住院死亡率、无血管加压药天数及住院时间）在干预组与对照组之间均无显著差异。
• 潜在混杂因素包括各中心入组分布不均，以及两组治疗强度存在轻微差异。

研究背景

脓毒性休克仍然是一种危重且常见的急症，病死率高，需要迅速识别并及时启动支持治疗。液体复苏、及时使用抗菌药物以及血管加压支持等早期干预，是治疗的基石，并会显著影响患者结局。传统治疗路径通常在患者到院后才开始这些治疗，而院前启动可能有助于减少延迟并改善生存。然而，关于将抗菌药物、液体、血管加压药和糖皮质激素纳入的院前复苏包所带来的获益，目前证据仍然有限。本研究旨在回答一个重要但尚未解决的临床问题：院前移动重症监护单元团队进行早期、结构化复苏，是否能够影响成人脓毒性休克患者的死亡率？

研究设计

这是一项在法国开展的多中心、开放标签、整群随机试验，研究时间为2016年5月9日至2018年11月2日。纳入对象为院前环境中由MICU团队接诊、疑似脓毒性休克的成人患者。干预措施为明确规定的1小时复苏包，包括：

• 院前护理早期经验性使用抗菌药物。
• 在最初1小时内输注最多35 mL/kg等渗盐水。
• 若平均血压（mean blood pressure，MBP）<65 mm Hg或舒张压＜40 mm Hg，则启动去甲肾上腺素。
• 若在去甲肾上腺素输注剂量≥1.5 mg/hr的情况下，MBP仍＜65 mm Hg，则静脉给予氢化可的松100 mg。

对照组接受常规治疗，即按照标准MICU管理，但不严格遵循早期复苏包的固定流程。主要终点为28天全因死亡率；次要终点包括ICU死亡率、住院死亡率、住院时间，以及器官支持脱离天数（血管加压药、机械通气、肾脏替代治疗）。

主要结果

在398例入组患者中，381例获得同意并纳入分析（平均年龄67±15岁）。1小时复苏包组的28天死亡率为22%（23/103例死亡），常规治疗组为27%（76/278例死亡）。尽管这提示相对风险降低19%（风险比0.81），但差异无统计学意义（95%置信区间0.61–1.08；p=0.16）。组内相关系数较低（0.005±0.002），提示整群效应偏倚较小。

次要结局指标，包括ICU死亡率、住院死亡率、90天死亡率、无血管加压药天数、无侵袭性机械通气天数、无肾脏替代治疗天数，以及ICU/住院时间，在两组之间相近，均无统计学显著差异。

未报告与该复苏包相关的安全性问题或不良事件，提示在院前环境中早期启动抗菌药物和血流动力学支持具有可行性且相对安全。

专家点评

这项设计严谨的多中心整群随机研究，针对院前脓毒性休克管理文献中的一个重要空白进行了探讨。其生物学机制具有合理性，即通过早期使用抗菌药物和优化血流动力学，以尽量缩短休克持续时间并减少器官损伤。然而，该研究并未证明28天死亡率可在统计学上显著下降。

可能的解释包括：样本量相对较小，影响了统计效能；各中心患者招募分布不均，可能引入偏倚；以及由于交叉实施或常规实践改进，两组实际接受的治疗差异不大。此外，氢化可的松仅在大剂量去甲肾上腺素后、顽固性低血压时使用，这可能限制了其效果。

目前《拯救脓毒症运动》（Surviving Sepsis Campaign）指南建议在1小时内尽早给予抗菌药物和实施液体复苏，但这些建议主要基于院内数据。将这些做法延伸至院前在理论上具有优势，但也需要考虑后勤与实施条件。本研究提示其操作上可行，但也强调了在异质性较高的急救人群中，采用复合干预证明死亡获益的难度。

仍需进一步开展机制研究，以识别最可能从院前复苏包中获益的患者亚群，例如循环衰竭更明显或血管加压药需求更高者。此外，与院前脓毒症筛查工具及生物标志物指导治疗的整合，可能有助于提高靶向性。

结论

在疑似脓毒性休克的成人患者中，MICU团队于院前启动包括早期抗菌药物、液体复苏、血管加压药和氢化可的松在内的1小时复苏包，与常规治疗相比，并未显著降低28天全因死亡率。次要结局也相似。

尽管该复苏包证明了其可行性和安全性，但由于样本量、中心分布不均以及组间治疗差异较小，结果解读仍受到限制。这些发现提示，此类院前方案要实现广泛推广，仍需更多证据证明其具有明确的结局优势。

未来研究应聚焦于优化复苏包组成、患者筛选，以及减少院前和院内治疗延迟的策略，以改善脓毒性休克结局。

资金来源与ClinicalTrials.gov

本研究注册号为ClinicalTrials.gov：NCT02473263。摘要中未详细说明资金来源。

参考文献

1. Jouffroy R, Annane D, Elie C, et al. A 1-Hour Resuscitation Bundle for Prehospital Management of Septic Shock. Crit Care Med. 2026 Aug 10. PMID: 42573415.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.