产后出血早期诊断：来自非洲E-MOTIVE试验的见解

亮点

• 在尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚，使用300毫升失血阈值结合异常临床症状（中位数15-17分钟）比南非的500毫升阈值（中位数30分钟）显著提前了产后出血 (PPH) 的诊断时间。
• 超过85%的PPH病例在使用300毫升阈值结合临床症状的国家中，在30分钟内得到诊断。
• 几乎所有需要干预的PPH病例无论诊断标准如何，都在90分钟内被诊断。
• 使用客观和临床标准相结合的方法有助于及时检测PPH，并可能改善临床结果。

研究背景

产后出血仍然是全球孕产妇发病率和死亡率的主要原因，尤其是在低收入和中等收入国家。临床上，PPH定义为阴道分娩后24小时内失血量超过500毫升。然而，这一时间和体积标准可能会延迟诊断和干预，因为显著出血通常发生在分娩后的最初几小时内。目前，关于PPH最佳诊断时机和阈值的证据有限，特别是在资源有限的环境中。

E-MOTIVE试验是一项在多个非洲国家进行的实用集群随机研究，之前已证明通过使用包括客观失血量测量和临床标准在内的早期识别束，可使与出血相关的不良结果相对减少60%。这项嵌套的观察性研究旨在绘制尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚和南非实际临床环境中PPH诊断的时间和诊断实践。

研究设计

这项观察性研究整合在更大的E-MOTIVE试验中，该试验已在ClinicalTrials.gov注册 (NCT04341662)。研究在2022年6月至12月期间，在四个非洲国家（尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚和南非）的39家医院进行，医疗工作者连续观察1至2周，记录从阴道分娩到产后2小时的临床护理。

诊断方法因国家而异：

• 在尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚，医疗工作者根据失血量≥300毫升并伴有至少一个异常临床症状（脉搏、血压、子宫张力或阴道出血量）或失血量≥500毫升来诊断PPH。
• 在南非，诊断仅依赖于客观失血量≥500毫升，不强制要求临床症状。

观察记录了PPH诊断的时间和临床标准，从而能够在各国之间进行比较描述分析。

主要发现

在观察到的2,578例阴道分娩中，共识别出295例PPH病例。

诊断时间：

• 从阴道分娩到PPH诊断的中位时间为：尼日利亚和坦桑尼亚15分钟，肯尼亚17分钟，南非显著较长，为30分钟。
• 在30分钟内作出PPH诊断的比例最高的是坦桑尼亚（86%），其次是尼日利亚和肯尼亚，最低的是南非（58%）。
• 产后60分钟内，所有国家的96%到100%的PPH病例均已被诊断。
• 所有需要临床干预的PPH病例均在分娩后90分钟内被识别。

诊断标准使用情况：

• 尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚最常用的诊断方法是失血量≥300毫升结合≥1个异常临床症状（分别为47%、65%和68%）。
• 南非的医务人员主要使用≥500毫升失血阈值作为诊断标准（81%），不依赖额外的临床症状。

专家评论

本研究提供了关键证据，挑战了传统上将≥500毫升失血定义为PPH的观点，尤其是在孕产妇死亡率高的地区。采用较低的失血阈值（≥300毫升）并结合临床症状，可以实现更早的识别和及时的干预，这对于防止进展为严重出血和多器官功能障碍至关重要。

临床上，仅依赖失血量测量可能会低估风险，因为失血量估计在临床实践中往往不准确。结合脉率、血压和子宫张力等临床参数可以提高早期检测的敏感性。观察到的南非与其他国家在中位诊断时间上的差异突显了诊断标准对临床响应的影响。

研究的局限性包括其观察性设计以及各站点医疗工作者经验和资源可用性的潜在差异。然而，大样本量和多国参与增加了研究的稳健性和普遍性。未来的指南更新可以考虑整合失血量和临床症状阈值，以优化全球的PPH管理方案。

结论

这项嵌套在E-MOTIVE试验中的观察性研究表明，在不同的非洲临床环境中，早期和综合诊断方法对产后出血的好处。使用300毫升失血阈值结合临床症状，可以使识别PPH的速度比单独使用500毫升阈值快约两倍。在产后关键的第一小时内早期诊断，可以及时进行干预，从而显著减少孕产妇发病率和死亡率。

卫生系统和医务人员应考虑实施综合客观和临床标准的PPH诊断方法，以提高早期检出率和改善结果。未来的研究应评估这些诊断策略在不同资源设置下对长期孕产妇健康的影响。

资金来源

本研究由比尔及梅琳达·盖茨基金会和Ammalife资助。

临床试验注册

详细信息可在ClinicalTrials.gov标识符NCT04341662处找到。

参考文献

Mammoliti KM, Martin J, Devall A, Easter C, Althabe F, Funmi AL, Yusuf R, Abubakar F, Arigbede LC, Mugambi JK, Oyoo P, Sambusa M, Banda A, Samuels F, Willemse S, Khambule SD, Shu’aib HM, Wakili AA, Okore J, Mwampashi A, Singata-Madliki M, Arends E, Muller E, Galadanci H, Qureshi Z, Al-Beity FA, Hofmeyr GJ, Fawcus S, Moran N, Osoti A, Gwako G, Gallos I, Coomarasamy A. 产后出血何时被诊断？一项嵌套在E-MOTIVE集群随机试验中的观察性研究。Lancet Glob Health. 2025 Nov;13(11):e1946-e1954. doi: 10.1016/S2214-109X(25)00302-X. PMID: 41109265; PMCID: PMC12535819。