重症监护病房中的血小板输注：罕见但多变——30个国家的前瞻性队列揭示了广泛的实践差异

亮点

– 在30个国家的233个中心，6%的危重成人患者接受了血小板输注，主要原因是活动性出血或预防。
– 输注前中位血小板计数为44 × 10^9/L，活动性出血时的中位血小板计数较高（60 × 10^9/L）。
– 仅有一半的事件记录了明确的输注阈值，且有16%的病例未遵守建议的阈值；实践在地理经济区域间差异显著。

背景

血小板减少症和出血是危重患者中常见的问题，与较高的发病率和死亡率相关。当临床医生认为出血风险过高时，血小板输注是治疗严重血小板减少症或血小板功能障碍的主要干预措施。然而，血小板输注存在成本和风险，如输注反应、同种免疫、输血传播感染和体积/免疫介导的并发症，且对于异质性重症监护病房（ICU）人群的具体输注阈值的证据基础仍然有限。国际指南为某些临床情景提供了建议（例如，严重血小板减少症的预防和围手术期阈值），但实践中往往是从肿瘤学、外科或止血文献中推断而来，而非基于当代ICU重点随机试验生成。

研究设计

这项前瞻性、多中心队列研究（InPUT研究小组）在2019年3月至2022年10月期间，招募了30个国家233个参与中心在预定研究周内入院的所有成年患者（≥18岁）。没有进行任何干预。研究人员记录了患者在ICU住院期间是否接受过血小板输注，并记录了输注指征（活动性出血、预防、手术相关、其他）、输注前血小板计数、治疗团队是否指定了输注阈值、对建议阈值的依从性以及地理经济区域（按收入水平分类）。主要目标是描述血小板输注的发生率和实践模式，包括阈值和依从性；次要分析则考察了区域差异。

关键发现

人口和总体使用情况
– 在3,643名ICU患者中，208名（6%）至少在一次ICU住院期间接受了血小板输注。
– 共分析了443次血小板输注事件（可能多次输注同一患者）。

指征
– 活动性出血占输注事件的最大比例（42%，187/443）。
– 预防性输注（旨在降低出血风险而无活动性出血）占33%（144/443）。
– 为即将进行的手术输注占12%（51/443）；其余为其他或未记录的指征。

输注前血小板计数和阈值
– 所有事件的中位输注前血小板计数为44 × 10^9/L（四分位数范围[IQR] 20–78 × 10^9/L）。
– 计数因指征而异：活动性出血时的中位数较高，为60 × 10^9/L（IQR 31–93），反映了临床医生在出血患者中更倾向于在较高计数时输注；预防性输注通常在较低计数时发生。
– 明确记录了特定输注阈值的事件占51%（224/443）。记录的中位阈值为50 × 10^9/L（IQR 40–100）。
– 当阈值被记录时，有16%的事件（36/224）未遵循。大多数不依从的情况涉及活动性出血作为指征，临床医生在这种情况下常偏离固定阈值以应对动态出血风险。

地理经济差异
– 血小板输注的使用因地区收入水平而异：高收入国家的患者中有6%接受了血小板输注（156/2,520），中上收入国家为5%（52/1,069），低中收入国家样本中无患者接受血小板输注（0/54）。
– 高收入地区的不依从率较高（23%，34/149），而中上收入地区为3%（2/75）。
– 这些差异可能反映了资源可用性、输注文化、临床医生培训、手术组合和病例复杂程度的差异，以及低收入地区样本量和站点代表性的限制。

发现的临床意义
– 血小板输注在ICU中相对较少见，但主要集中在出血和手术风险缓解上。中位输注前血小板计数和建议的阈值集中在常用的推荐值（例如，50 × 10^9/L）附近，但仍存在相当大的异质性。
– 单中心指导仅在一半的时间内记录，这可能表明许多ICU缺乏明确的血小板实践本地规则，或者未能记录理由。出血情况下的不依从可能反映了动态情况下的适当临床判断，但也可能表明政策应用的不一致。

专家评论和背景

这与指南推荐如何一致？
– 现有的指南文件提供了特定情境下的血小板阈值：例如，许多学会建议在大多数重大出血或侵入性手术中维持血小板计数≥50 × 10^9/L，在中枢神经系统手术中≥100 × 10^9/L，对于严重血小板减少症（如血液病患者中的<10 × 10^9/L）进行预防性输注。然而，这些推荐主要来自非ICU人群或专家共识，将其外推到危重患者身上并不完美，因为危重患者通常伴有复杂的凝血障碍、消耗过程、脓毒症相关的血小板功能障碍或体外循环。

机制和实际考虑
– ICU中的血小板输注决策需要结合血小板计数、临床出血、正在进行的抗凝或抗血小板治疗、手术紧迫性和动态出血风险。传统的血小板计数不能反映血小板功能，床旁粘弹性检测（TEG/ROTEM）或血小板功能检测可以提供额外信息，但并非普遍可用。

风险-收益平衡和管理
– 考虑到成本和风险，输注管理非常重要。该队列中较低的总体输注率表明，随意使用血小板并不普遍，但观察到的区域差异和不完整的记录表明，有针对性的管理干预措施有机会：定义本地指征、改善记录、审计和反馈，以及使用决策支持工具。

证据缺口和研究优先事项
– 缺乏专门针对异质性ICU人群的血小板输注阈值的随机对照试验。需要进行实用的、情境特定的试验（例如，比较出血与非出血ICU患者的限制性与自由输注阈值，或针对特定手术的阈值试验）。纳入功能性止血检测和以患者为中心的结果（出血、输注反应、死亡率、资源使用）的试验将特别有价值。

局限性

解释本研究时应考虑几个局限性。抽样方法（每个站点的研究周）提供了一个横截面快照，可能无法捕捉季节或病例组合的变化。中心自选研究周，可能导致选择偏倚。低中收入国家的样本量较小（n=54名患者），限制了在这些环境中的结论。只有半数事件记录了阈值，降低了依从性分析的效力。最后，该研究是观察性的，无法确定个别病例中输注是否有益或有害。

结论和实用要点

这项大型国际前瞻性队列研究表明，ICU中的血小板输注较为少见（6%的患者），主要用于活动性出血或预防。总体中位输注前血小板计数为44 × 10^9/L，出血时为60 × 10^9/L，许多中心建议的阈值接近50 × 10^9/L。然而，阈值的记录和依从性不一致，且存在显著的地理经济差异。这些发现突显了改善记录、情境敏感的输注管理和随机试验以确定最佳血小板输注策略的需求。

临床医生的实用建议

– 下达血小板输注医嘱时，明确记录指征和阈值（如有），以支持审计和管理。
– 当存在重大出血或高风险手术（特别是中枢神经系统手术）时，采用更高的输注目标，并在可用时考虑血小板功能和抗凝状态。
– 对于复杂病例，与输血医学和止血专家合作，并在有条件时考虑使用床旁检测以指导靶向治疗。
– 参与或支持实用试验和多中心注册研究，以填补证据空白。

资金和试验注册

有关资金和试验注册的详细信息，请参阅原出版物：van Wonderen SF等，Crit Care Med. 2025.

参考文献

1. van Wonderen SF, Raasveld SJ, Flint AWJ, et al.; InPUT Study Group. Platelet Transfusion Practices in the ICU: A Prospective Multicenter Cohort Study. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2526-e2539. doi: 10.1097/CCM.0000000000006880.

2. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. British Journal of Haematology. 2017;176(3):365–394. (BCSH Guideline)

更多信息

感兴趣的读者应审查本地和国家输血指南，参与输血委员会，并考虑多学科质量改进项目，以标准化ICU中血小板使用的记录和指征特定路径。