急性肺栓塞管理的演变
急性肺栓塞（PE）仍然是全球心血管疾病发病率和死亡率的重要原因。历史上，管理策略主要分为两类：对血流动力学稳定的患者进行全身抗凝治疗，对有大块、危及生命的阻塞的患者进行全身溶栓或外科取栓。然而，’中危’或’次大块’PE类别的出现创造了一个临床灰色地带，在这里，全身溶栓的风险——最显著的是颅内出血——往往超过了预期的益处。这一临床挑战需要一种更加细致的方法，导致了多学科肺栓塞反应团队（PERT）的发展以及对导管定向疗法（CDT）的兴趣日益增加。
随着这些专业团队的普及，PE治疗的格局发生了变化。临床医生现在配备了各种各样的介入工具，从超声辅助溶栓到大口径机械性血栓切除术。尽管技术迅速扩展，但关于这些治疗方法的实际应用及其对患者预后的影响与标准治疗相比的数据有限。PERT联盟注册数据库的最新分析提供了有关这些趋势和多学科介入方法临床效果的重要见解。
多学科肺栓塞反应团队（PERT）的作用
PERT模式旨在汇集心脏病学、肺病学、重症监护、放射学和血管外科的专家，为复杂的PE病例提供快速、基于证据的决策。通过利用各学科的集体专业知识，PERTs旨在根据患者的特定血流动力学和解剖需求量身定制干预措施。PERT联盟的不断增长，这是一个多中心的国家质量保证数据库，使得可以系统地收集前瞻性数据，为高容量中心不断发展的标准护理提供窗口。
研究方法：比较真实世界注册数据与国家标准
这项研究分析了2018年至2024年期间的前瞻性多中心PERT联盟注册数据。队列包括51个站点的11,436名患者。参与者的中位年龄为65岁，其中13.7%为高危（大块）PE，62.5%为中危（次大块）PE。
分析的主要重点是导管定向治疗（CDT）的使用，包括导管定向溶栓（有或无超声辅助）和机械性血栓切除或抽吸。为了提供有意义的结果基准，研究人员使用了来自美国全国住院样本（NIS）的按年龄、性别和PE风险匹配的人群。这种比较使研究者能够评估PERT参与机构提供的专门护理是否转化为比全国平均水平更优越的临床结果。
治疗范式的转变：机械性血栓切除术的兴起
研究中最引人注目的发现之一是在六年内CDT使用的显著增加。在11,436名患者中，2,639名（23.1%）接受了某种形式的导管介入治疗。然而，这些干预措施的组成随着时间的推移发生了巨大变化。
机械性血栓切除术与导管定向溶栓
线性回归分析显示，CDT的总体使用每季度增加了0.36%（P=0.002）。在CDT类别中，机械性血栓切除/抽吸成为主导模式，每季度增加0.83%（P<0.001）。相反，导管定向溶栓（CDT-L）的使用每季度显著减少了0.4%（P=0.001）。到研究结束时，机械性血栓切除术占所有CDT程序的58.1%，超声辅助溶栓占32.2%，非超声导管溶栓仅占5.3%。
这一转变反映了临床对'血栓清除'而非'血栓溶解'的偏好。机械性血栓切除术具有若干理论优势，包括立即减少右心室后负荷和避免纤维蛋白溶解剂，这在最近接受手术、创伤或高出血风险的患者中尤为重要。数据显示，随着设备的发展和临床经验的增长，介入社区正在从药物基导管疗法转向纯机械解决方案。
其他先进疗法
尽管CDT的使用增加，其他先进疗法仍然相对稳定或用于高度特定的情况。全身溶栓用于所有患者的5.6%，外科取栓用于1.1%，体外膜氧合（ECMO）用于1.6%。这些数字表明，虽然CDT正成为管理的核心，但仍有一部分患者需要全身治疗或外科干预。
临床结果：死亡率降低和住院时间缩短
研究中最具临床意义的方面是PERT联盟注册数据与NIS人群的比较。在将注册中的10,883名患者与全国样本中的对应者匹配后，出现了几个关键差异：
1. CDT使用：CDT使用的标准化平均差异为22%（95% CI, 21-23%），表明在PERT框架下管理的患者明显更有可能接受先进的介入治疗，而不是普通NIS人群。
2. 院内死亡率：PERT注册患者院内死亡率比匹配的NIS队列低1.3%（95% CI, 0.6-2.0%）。
3. 住院时间：PERT组的平均住院时间缩短了0.75天（95% CI, 0.2-1.3天）。
这些发现表明，PERT能力中心的多学科监督和导管定向疗法的增加与生存率提高和医疗保健效率提升相关。死亡率的降低尤为值得注意，因为它表明，高危和中危PE的及时识别和介入管理可以在传统管理策略下挽救本可能失去的生命。
专家评论：解读数据
该注册分析的结果与心血管医学中的几个新兴主题一致。向机械性血栓切除术的转变可能是由血流动力学改善的速度和重大出血的安全性驱动的。在许多中心，对于有右心室应激证据的中危PE，’一线’介入方法现在是大口径抽吸血栓切除术。
然而，重要的是要考虑选择偏倚的可能性。参与PERT联盟的中心通常是学术或高容量三级护理设施，具有专门的专业知识和基础设施。因此，观察到的改善结果不仅可能是由于具体的干预措施（CDT），还可能是由于高水平的支持性护理、专业护理和多学科团队的集体经验。
此外，虽然1.3%的绝对死亡率降低在统计上显著，但它引发了关于哪些具体患者表型最受益于CDT的问题。注册数据显示，超过60%的患者为中危；确定这些患者中哪些是’中危高风险’且最有可能在没有干预的情况下恶化仍然是临床研究的关键任务。
结论：塑造PE护理的未来
PERT联盟注册数据的分析提供了强有力的证据，表明急性肺栓塞的管理正在经历重大转型。导管定向疗法，特别是机械性血栓切除术的普及，是当前时代的定义趋势。更重要的是，PERT重点环境下的管理与较低的院内死亡率之间的关联表明，多学科模式是有效的。
展望未来，挑战将是标准化这些专门方法，并确保PERT和先进介入疗法的好处能够惠及更广泛的患者群体。未来的研究应关注长期结果，如慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）的发生率和生活质量，以全面了解早期机械干预的影响。
参考文献
Farmakis IT, Horbal S, Moriarty JM, Elder M, Todoran T, Rosovsky RP, Lehr E, Langston MD, Sokol SI, Rosenfield K, Lookstein R, Secemsky E, Christodoulou KC, Hobohm L, Valerio L, Barco S, Konstantinides SV. 导管定向疗法的趋势和急性肺栓塞患者的院内结果：来自多中心国家质量保证数据库注册的见解。Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025 年 12 月 23 日：zuaf169。doi: 10.1093/ehjacc/zuaf169。Epub 提前出版。PMID: 41432497。