高基底节区血管周围间隙负担预测抗凝血药物使用者的缺血性卒中和大出血

亮点

双重风险关联

基底节区扩大血管周围间隙（BGPVS ≥21）的患者在接受抗凝血药物治疗时，缺血性卒中和大出血的风险显著升高。

生物标志物潜力

BGPVS作为脑小血管病（SVD）的强大影像学标志物，其预测价值独立于传统的标记物如脑微出血或白质高信号。

个性化风险分层

将BGPVS评估纳入临床实践，可以更精确地进行口服抗凝药或抗血小板药物的风险-收益分析，特别是在老年人群中。

背景与临床意义

血管周围间隙（PVS），又称Virchow-Robin间隙，是围绕小血管穿透脑实质时形成的充满液体的腔室。虽然小的PVS是脑解剖结构的正常特征，但其扩大（ePVS）越来越多地被认为是脑小血管病（SVD）和胶质淋巴系统功能障碍的标志。在临床环境中，BGPVS的存在与高血压和深部SVD病理有关，但在预测未来血管事件方面，尤其是在抗凝血药物使用背景下，其作用尚未明确。

随着全球人口老龄化，需要长期抗凝血药物治疗以预防缺血性卒中或心血管事件的患者数量正在增加。然而，这些治疗方法本身就存在大出血和颅内出血（ICH）的风险。识别同时面临缺血性和出血并发症高风险的患者是老年神经学领域的一个主要挑战。BAT2研究旨在通过评估BGPVS严重程度是否可以作为大型现实世界队列中不良结局的可靠预测指标来解决这一问题。

BAT2研究：方法与人群

这项前瞻性、多中心观察研究（BAT2研究）在日本52家医院之间2016年至2019年期间招募了5,065名患者。该队列包括已确诊的脑血管或心血管疾病的个体，他们要么开始要么继续口服抗凝血药物治疗（抗血小板药物、抗凝药或两者兼有）。

基线评估与影像学检查

所有参与者在基线时接受了多模式MRI检查。中央评估者评估了多种SVD标记物，包括：
– 白质高信号（WMH）
– 脑微出血（CMBs）
– 湖囊
– 基底节区扩大血管周围间隙（BGPVS）

BGPVS负担在基底节水平的单个轴位切片上量化，并分为四个等级：0、1-10、11-20或≥21。这种严格的影像学方案确保了BGPVS的预测价值已经调整了其他已知SVD标记物的存在。

结果与统计分析

主要结局包括大出血、颅内出血（ICH）、缺血性卒中、其他缺血性事件和全因死亡率。中位随访时间为2.0年。使用多变量Cox比例风险模型确定调整后的风险比（aHR），控制了年龄、性别、血管危险因素（高血压、糖尿病等）和其他SVD影像学特征。

关键发现：BGPVS的双重风险特征

研究人群的中位年龄为74岁，基线时抗凝血药物使用分布为75.4%使用抗血小板药物，29.7%使用抗凝药。BGPVS分布显示，14.0%的队列具有高负担（≥21）。

与缺血性卒中的显著关联

高BGPVS负担与缺血性卒中的发生率显著相关。BGPVS计数≥21的患者调整后的风险比（aHR）为2.58（95% CI 1.21-5.50），而无BGPVS的患者则为1。当作为有序变量处理时，每个单位增加的BGPVS类别与缺血性卒中风险增加28%相关（aHR 1.28；95% CI 1.07-1.53）。

大出血风险的升高

重要的是，研究发现BGPVS严重程度也预测了大出血事件。BGPVS最高类别（≥21）的患者大出血风险增加了四倍（aHR 4.04；95% CI 1.17-13.92）。每个单位增加的风险也显著（aHR 1.38；95% CI 1.07-1.77）。有趣的是，尽管趋势表明颅内出血（ICH）的风险增加，但这一关联未达到统计学显著性，可能是因为随访期间ICH事件的数量相对较少（n=54）。

死亡率与其他缺血性事件

未发现BGPVS负担与总体死亡率或非卒中缺血性事件之间的显著关联。这表明BGPVS的影响主要集中在脑血管和系统性出血风险上，而不是整体系统的衰退。

专家评论：机制见解与临床应用

生物学合理性

BGPVS与缺血性卒中的关联可能通过PVS在胶质淋巴系统中的作用介导。这些空间的扩大表明大脑内的废物清除和液体运输受损，这可能会加剧神经炎症和内皮功能障碍。在基底节区，ePVS特别与高血压小动脉病相关。这种潜在的血管病变可能既导致小穿通动脉的闭塞（导致缺血性卒中），又导致血管的脆弱性（易发出血）。

临床意义

对于临床医生而言，这些发现表明MRI报告应超越简单地注明“与年龄相关的改变”。量化BGPVS提供了可操作的数据。在BGPVS计数≥21的患者中，使用强效抗凝血药物的决策必须权衡重大出血的显著较高风险。尽管研究不建议停用必要的治疗，但它倡导对可改变的风险因素（如血压）进行更积极的管理，并对这些高风险个体进行更密切的监测。

与其他SVD标记物的比较

传统上，脑微出血（CMBs）一直是出血风险评估的主要关注点。然而，BAT2数据表明，BGPVS提供了独立的预后信息。这表明BGPVS可能反映了小血管易损性的不同方面，或许与间质液引流有关，而不仅仅是局部微出血。

优势与局限性

优势

– 大型、前瞻性、多中心设计，涉及5,065名患者。
– 中央影像学评估，减少了评分者间的差异。
– 对并发SVD标记物（WMH、湖囊、CMBs）进行了全面调整。
– 真实世界的临床环境，包括抗血小板药物和抗凝药用户。

局限性

– 该研究在日本人群中进行，因此其推广至其他种族群体（如高发脑淀粉样血管病的高加索人）需要进一步调查。
– 2.0年的随访期相对较短，不足以评估长期死亡率和罕见事件如ICH。
– 尽管BGPVS被确定为一个风险因素，但研究未探讨特定抗凝血药物剂量或类型（如DOACs与华法林）对BGPVS相关风险的影响。

结论与总结

BAT2研究提供了令人信服的证据，表明高基底节区扩大血管周围间隙负担是接受抗凝血药物治疗患者缺血性卒中和大出血的重要预测因子。作为标准临床MRI上易于识别的标志物，BGPVS应纳入老年人群的血管风险评估。未来的研究应重点探讨特定治疗干预措施（如强化血压控制）是否可以减轻高BGPVS负担相关的风险。

资金与临床试验

本研究由日本医疗研究开发机构（AMED）资助。BAT2研究在ClinicalTrials.gov（NCT02660190）和大学医院医学信息网络（UMIN-CTR 000020259）注册。

参考文献

1. Iwamoto S, Miwa K, Koga M, et al. Impact of Basal Ganglia Perivascular Spaces on Ischemic and Hemorrhagic Risks in Patients Taking Antithrombotic Therapies. Neurology. 2026;106(7):e214745. PMID: 41861278.
2. Wardlaw JM, et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol. 2013;12(8):822-838.
3. Doubal FN, et al. Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease, not luminal atheroma. Stroke. 2010;41(3):450-454.