围手术期复苏状态限制与术后早期死亡：一项多中心回顾性队列研究的启示

要点提示

这项纳入2833名接受麻醉下手术/操作且术前已存在复苏状态限制的成人回顾性队列研究显示，围手术期持续维持非完全复苏（non-full code）状态与术后早期（3天内）死亡风险升高相关。研究结果提示，这一较高死亡风险主要源于后续转入以舒适照护为重点的治疗路径，而非围手术期急救管理中的遗漏或失败。此外，维持非完全复苏状态的患者更可能接受有创血流动力学监测，反映了依据患者偏好而实施的强化监测与支持。

研究背景

围手术期对拒绝心肺复苏（Do-not-resuscitate，DNR）医嘱或其他复苏状态限制的处理在临床实践中十分常见，但也存在争议。传统做法是在手术期间暂时暂停DNR医嘱，目的是尽可能提高对术中或术后即刻并发症的救治成功率。然而，暂停此类限制可能与患者意愿及预立医疗照护计划相冲突。迄今仍缺乏有力数据能够明确：围手术期持续维持复苏状态限制是否会对早期术后结局（包括死亡）产生不利影响，或者反过来，恢复为完全复苏（full code）是否确实能够改善生存。

明确这一关联对于在尊重患者自主权与优化围手术期照护及结局之间取得平衡至关重要。本研究旨在填补这一证据空白：评估围手术期持续维持复苏状态限制是否与术后早期死亡风险增加相关，并描述术后3日内死亡患者的术后复苏状态变化轨迹。

研究设计

本研究为回顾性队列分析，研究时间为2024年3月至2025年6月，覆盖同一学术医疗系统内5家医院。研究对象为18岁及以上、计划接受麻醉下操作且术前有记录的非完全复苏状态患者。

关注的暴露因素为围手术期复苏状态，分为恢复为完全复苏状态与持续维持非完全复苏（limited resuscitation）两类。主要结局为操作后3天内全因死亡。次要结局包括有创血流动力学监测的使用情况，该指标可作为围手术期强化生理支持的替代指标。

研究采用多变量Logistic回归分析，评估持续维持复苏状态限制与各项结局之间的关联，并对年龄、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）体格状态分级、手术应激评分及种族等潜在混杂因素进行校正。

主要发现

分析队列共2833例患者，中位年龄为79岁（四分位距［IQR］，70—86岁），其中女性占59%。在这些患者中，2323例（82%）在围手术期将复苏状态恢复为完全复苏，510例（18%）则继续维持限制措施。

总体术后3天死亡率为1.6%（44例）。按围手术期复苏状态分层后，死亡率存在明显差异：维持非完全复苏状态者为2.9%（15/510），恢复为完全复苏者为1.2%（29/2323）。

校正分析显示，持续维持非完全复苏状态与3天内死亡几率显著升高相关，校正比值比（adjusted odds ratio，aOR）为2.18（95% CI，1.14—4.16）。换算为校正后绝对风险差为1.43%（95% CI，0.06%—2.95%）。

在3天内死亡且仍住院的42例患者中，81%（34例）是在转入以舒适照护为重点的治疗后死亡，这反映出其临床过程更多体现了与患者目标一致的照护路径，而非意外的治疗失败。此外，维持非完全复苏状态的患者接受有创血流动力学监测的比例略高（校正后绝对风险差3.74%；95% CI，0.91%—6.93%），提示在符合其照护偏好的前提下，这些患者仍获得了更高水平的生理监测。

专家点评

本研究为围手术期医学中一个兼具伦理复杂性的领域提供了重要证据。观察到复苏状态限制持续存在与术后早期死亡率升高相关，乍看之下可能引发对复苏努力受限从而导致预后较差的担忧。然而，研究数据的重要意义在于：这一死亡率上升主要反映了后续照护决策与患者意愿一致，而非围手术期救治机会被遗漏或错失。

尊重患者的预立指示与照护目标始终至关重要。研究发现，大多数在维持非完全复苏状态后死亡的患者最终转入以舒适照护为重点的治疗，说明这些患者经历的是优先关注生活质量与症状控制、而非侵袭性升级治疗的计划性照护路径。这进一步强调了围手术期就复苏状态及结局预期开展审慎沟通与共享决策的必要性。

此外，维持复苏限制患者有创监测略有增加，说明这些患者并非简单地接受不足治疗，而是在其照护计划框架内获得了相匹配的生理支持。

本研究的局限性包括：回顾性设计；尽管进行了多变量校正，仍可能存在残余混杂；以及单一学术医疗系统的研究环境，这些因素可能影响结果的可推广性。未来可通过前瞻性、多中心研究，并结合更详细的患者报告结局指标，进一步深化对这类复杂动态的认识。

结论

这项大规模多中心回顾性研究显示，在接受麻醉下操作的成人中，围手术期持续维持复苏状态限制与术后早期死亡率更高相关。值得强调的是，这种关联主要归因于后续转入以舒适照护为重点的管理，而非围手术期急救救治环节的不足。研究结果凸显了复苏状态、患者自主权与围手术期风险之间平衡的复杂性，强调必须开展个体化的围手术期预立医疗照护规划与沟通。

未来研究应进一步探索如何将患者偏好与围手术期风险分层更好整合，以获得既符合患者价值取向又契合临床现实的最佳结局。

资助与临床试验注册

原研究未说明资助来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Allen MB, Streid JL, Lilley EJ, et al. Perioperative Continuation of Code-status Limitations and Early Postoperative Mortality: A Retrospective Cohort Study. Ann Surg. 2026 Sep 11. PMID: 42723113.

2. DeLuca J, Bernacki RE, et al. Management of Do-Not-Resuscitate Orders in Perioperative Settings. Anesthesiology Clinics. 2021;39(1):49-62.

3. Torke AM, Helft PR, Siegler M. Role of DNR orders in surgical patients: revisiting the ethical paradigm. JAMA Surg. 2013;148(9):819-25.