儿科院内心脏骤停中肾上腺素给药时机与剂量：矛盾信号——改善ROSC但生存获益不明确

亮点

– 多项近期多中心分析显示，在儿科院内心脏骤停（IHCA）中早期使用肾上腺素较为普遍，并与较高的自主循环恢复（ROSC）率和较短的CPR持续时间相关，但并未一致地改善出院存活率或有利的神经功能结局。

– 几乎一半初始可电击复律的IHCA儿童在首次除颤前或同一分钟内接受了肾上腺素；调整后，这一时机与生存率无统计学关联。

– 肾上腺素给药间隔小于3分钟可改善持续ROSC并缩短CPR持续时间，但在调整分析中并未显著改变神经功能生存率。

背景

儿科院内心脏骤停（IHCA）仍然是高风险事件，幸存者中有较高的死亡率和新发并发症风险。即刻改善血流动力学（例如，通过肾上腺素增强冠脉和脑灌注压）与纠正心律失常（如室颤或无脉性室速的除颤）之间的平衡是最佳实践的核心。国际和国家复苏指南提供了药物给药和除颤的时间建议，但儿科数据历来稀缺。2024-2025年发表的几项大型注册研究和多中心二次分析开始阐明肾上腺素给药时机/剂量与儿科IHCA结局之间的关系。

研究设计与人群

1) 初始可电击复律的IHCA儿童中肾上腺素给药时机与除颤的关系 (Swanson等, Crit Care Med 2025)

使用美国心脏协会Get With The Guidelines-Resuscitation Registry（2000-2020年）进行的回顾性队列分析。纳入了<18岁的IHCA患者，且初始心律为可电击复律（室颤或无脉性室速），至少接受了一次除颤尝试。主要暴露因素是在首次除颤前或同一分钟内给予肾上腺素。结局指标包括：出院存活率（主要终点）、ROSC≥20分钟、以及有利的神经功能结局。采用倾向评分匹配和精确匹配除颤时间类别来调整混杂因素。

2) 早期肾上腺素给药与血流动力学及结局的关系 (Siems等, Ann Am Thorac Soc 2025; ICU-RESUS二次分析)

ICU-RESUS试验数据库的二次分析（多中心、集群随机质量改进试验）。研究对象：无脉性非可电击复律的IHCA儿童。暴露因素：早期肾上腺素（≤2分钟）与晚期（>2分钟）静脉推注给药。主要结局指标：出院存活率；次要结局指标包括ROSC、功能结局（功能性状态量表，FSS）、新发并发症和CPR期间侵入性测量的血压。

3) 肾上腺素给药间隔与儿科IHCA结局的关系 (Kienzle等, Crit Care Med 2024)

来自ICU-RESUS的二次分析，涉及18个PICU/CICU。纳入了接受≥2剂肾上腺素的患者，并排除了ECPR和给药间隔>8分钟的情况。主要暴露因素：肾上腺素给药间隔<3分钟与≥3分钟。主要结局指标：出院时有利的神经功能状态（儿科脑功能分类）。次要结局指标：ROSC和CPR持续时间。

4) 早期静脉推注肾上腺素用于心动过缓伴低灌注 (O’Halloran等, Crit Care 2024)

基于ICU-RESUS的队列，重点关注心动过缓伴低灌注事件。比较了早期与晚期肾上腺素给药。结局指标包括：出院存活率、有利的神经功能结局和CPR期间侵入性血压波形特征。

关键发现

肾上腺素给药时机相对于除颤 (Swanson等)

在492例初始心律为可电击复律的儿科IHCA事件中，中位年龄7岁，71%发生在ICU。总体而言，47%的患者在首次除颤前或同一分钟内接受了肾上腺素（29%在之前；18%在同一分钟）。未经调整的结局指标倾向于未在除颤前给予肾上腺素的组别：出院存活率51.2% vs 37.1%，ROSC 84.6% vs 74.6%，有利的神经功能结局40.4% vs 22.1%。然而，经过倾向评分匹配（精确匹配除颤时间类别）后，除颤前或同一分钟给予肾上腺素与医院存活率（OR 0.84；95% CI 0.46–1.56）、ROSC（OR 0.97；95% CI 0.48–1.96）或有利的神经功能结局（OR 0.52；95% CI 0.27–1.00）均无统计学显著关联。解释：尽管肾上腺素先给药组的生存率数值较低，但调整后的分析并未证实有统计学显著的有害效应。

无脉性非可电击复律心律中早期肾上腺素给药（≤2分钟） (Siems等)

在352例CPR事件中，早期肾上腺素给药较为常见（78%在≤2分钟内），中位时间为1.0分钟。早期与晚期肾上腺素给药组的出院存活率相似。然而，早期肾上腺素给药与更高的ROSC、更好的功能结局（从基线改善的功能状态量表变化，出院时总FSS较低）和更低的新发并发症率相关。每延迟1分钟肾上腺素给药，ROSC和有利神经功能结局的概率逐渐降低。重要的是，CPR前10分钟内侵入性测量的收缩压和舒张压目标值在不同给药时机组间无差异，表明早期CPR中的简单血压指标未能捕捉到益处。

肾上腺素给药间隔与结局 (Kienzle等)

在382例接受≥2剂肾上腺素的患者中，给药间隔<3分钟（vs ≥3分钟）在调整后与有利神经功能结局的出院存活率无显著关联（调整后的相对风险比1.10；95% CI 0.84–1.46）。然而，给药间隔<3分钟与更高的持续ROSC（调整后的相对风险比1.21；95% CI 1.07–1.37）和显著缩短的CPR持续时间（调整后的减少约9.5分钟）相关。这表明更频繁的给药可促进更早的ROSC和更短的复苏时间，但是否能转化为生存率和神经功能结局的改善仍不确定。

心动过缓伴低灌注亚组 (O’Halloran等)

在452名受试者中，71%接受了早期肾上腺素。早期组的术前严重程度和正性肌力评分较高。早期肾上腺素给药与出院存活率（调整后的相对风险比0.97；95% CI 0.82–1.14）或有利神经功能结局（调整后的相对风险比0.99；95% CI 0.82–1.18）无关联。侵入性波形分析显示，许多事件在CPR早期出现短暂的无脉搏：2分钟内占46%，3分钟内占54%，ROSC因生理轨迹而异（当心动过缓伴低灌注从未进展为无脉搏时最高）。这些数据突显了儿科CPR生理的异质性和动态性质。

比较解读与机制考虑

在这些大型儿科队列中，出现了两个一致的信号：早期肾上腺素给药和较短的给药间隔与更高的ROSC率和更短的CPR持续时间相关。然而，与出院存活率和有利神经功能结局的关联不一致，且在调整混杂因素后通常没有统计学显著性。

生物学合理性支持肾上腺素在低流量状态下改善冠脉和脑灌注压，从而增加ROSC的机会。早期给药可能防止进展为长时间缺血并限制器官损伤，潜在地转化为更好的功能恢复——这一点在ICU-RESUS二次分析中观察到的FSS改善中得到了体现。同时，肾上腺素的α-肾上腺素能血管收缩可能减少微循环流量或加剧复苏后的心肌功能障碍，可能抵消生存获益。生存率未见明显改善可能反映了竞争性生理效应、基础病因的差异、CPR的时机和质量以及观察性分析中的残余混杂。

临床与指南意义

当前的复苏指南（AHA儿科BLS/ALS）强调快速识别和治疗可逆原因、早期胸外按压、及时对可电击复律心律进行除颤以及对无脉性非可电击复律心律早期给予肾上腺素。这些新数据支持对无脉性非可电击复律心律进行快速肾上腺素给药，并表明相对较短的给药间隔（<3分钟）可能改善ROSC并缩短CPR持续时间。对于初始可电击复律心律，尽管指南推荐立即除颤，但实际操作中在除颤前给予肾上腺素的做法仍然常见；调整后的分析未显示明显的生存危害，但数据也不支持为了药物给药而常规延迟除颤。

局限性和注意事项

所有报告的研究均为观察性研究或实用试验的二次分析，因此存在残余混杂、指示性混杂和记录时间粒度的问题。关键局限性包括可能的准确时机误分类（时钟同步、分钟级记录）、选择偏倚、术前条件的异质性、CPR质量的变异性以及复苏后护理的差异。某些亚组（如手术心脏患者与内科患者）可能反应不同。最后，ROSC是一个重要的结局，但良好的神经功能生存率仍是最终的患者中心目标；现有的研究在统计功效或混杂方面不足以明确显示早期肾上腺素或较短给药间隔对神经功能生存率的改善。

研究与实践差距

关键差距包括需要前瞻性评估肾上腺素给药时机和给药间隔策略，理想情况下进行随机或集群随机试验，并采用标准化的CPR质量指标和详细的生理监测。研究应根据心脏骤停的原因、地点和患者年龄/体重进行分层，并优先考虑功能神经功能结局。对儿科CPR期间肾上腺素的微循环和心肌效应以及辅助措施（如加压素、ECMO-CPR时机）的研究可以澄清机制上的权衡。

结论

最近高质量的登记和多中心分析显示，儿科院内心脏骤停中早期肾上腺素给药较为普遍，并与更高的ROSC率和更短的CPR持续时间相关；给药间隔<3分钟同样有利于ROSC。然而，调整后并未一致独立地显示出院存活率和有利神经功能结局的改善。这些数据支持对无脉性非可电击复律心律进行快速肾上腺素给药，并强调不应推迟初始可电击复律心律的除颤。临床医生应继续强调高质量的CPR、及时对可电击复律心律进行除颤以及必要时快速建立血管通路和药物给药，同时该领域应继续进行前瞻性研究，以定义最佳的肾上腺素策略，最大化有意义的生存。

资金来源与ClinicalTrials.gov

主要引用的研究包括ICU-RESUS的二次分析（clinicaltrials.gov NCT02837497）。资金来源在引用的论文中报告；读者应查阅原始出版物以获取完整的资金披露。

参考文献

1. Swanson MB, Lasa JJ, Chan PS, 等. 初始可电击复律的IHCA儿童中肾上腺素给药时机与除颤的关系. Crit Care Med. 2025 Oct 1;53(10):e2005-e2015. doi:10.1097/CCM.0000000000006804. PMID: 40736349.

2. Siems A, Naim MY, Berg RA, 等. 早期肾上腺素给药与儿科院内心脏骤停的血流动力学及结局的关系: ICU-RESUS的二次分析. Ann Am Thorac Soc. 2025 Sep;22(9):1361-1371. doi:10.1513/AnnalsATS.202408-825OC. PMID: 40466056; PMCID: PMC12416153.

3. Kienzle MF, Morgan RW, Reeder RW, 等; Oxy-PICU研究者. 肾上腺素给药间隔与儿科院内心脏骤停结局的关系: 多中心研究. Crit Care Med. 2024 Sep 1;52(9):1344-1355. doi:10.1097/CCM.0000000000006334. PMID: 38833560; PMCID: PMC11326980.

4. O’Halloran AJ, Reeder RW, Berg RA, 等. 早期静脉推注肾上腺素给药在儿科心肺复苏中用于心动过缓伴低灌注: 一项ICU-复苏研究. Crit Care. 2024 Jul 16;28(1):242. doi:10.1186/s13054-024-05018-7. PMID: 39010134; PMCID: PMC11251231.

5. 美国心脏协会. 2020年AHA心肺复苏和心血管急救指南要点. 儿科和高级生命支持部分. （了解儿科复苏建议的指南背景。）