研究亮点
- 甲状旁腺切除术可在术后3年内使近半数患者（45.2%）的全髋骨密度（BMD）获得具有临床意义的改善。
- 在甲状旁腺切除术前或术后开始使用双膦酸盐治疗，与单纯手术相比，并未显著提高有意义的BMD改善率。
- 双膦酸盐在甲状旁腺切除术后促进骨骼恢复中的应用时机及附加获益仍不明确，提示亟需更优的辅助治疗策略。
研究背景
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是一种常见的内分泌疾病，其特征为甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多，可导致高钙血症及相关并发症，尤其是骨量丢失。PTH升高可增强骨吸收，导致骨密度（bone mineral density，BMD）下降并增加骨折风险。甲状旁腺切除术是其根治性治疗，预期可使钙代谢恢复正常并阻止骨量继续丢失。然而，术后骨密度恢复存在个体差异，而双膦酸盐等辅助治疗在优化骨骼结局中的作用仍不明确。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已将全髋BMD百分比变化验证为骨质疏松临床试验中的替代终点，为评估具有临床意义的骨骼变化提供了标准。本多机构研究评估了成年PHPT患者接受单纯甲状旁腺切除术或联合双膦酸盐治疗后，出现具有临床相关性的骨健康改善的频率及幅度。
研究设计
本回顾性队列研究纳入3家机构接受根治性甲状旁腺切除术的490例成年患者。纳入标准要求术前及术后3年内均有双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）骨密度检查结果可供分析。主要终点为依据FDA验证的替代阈值，评估术后3年内全髋BMD较基线至少增加3.18%的患者比例，以指示具有临床意义的改善。
患者按双膦酸盐使用情况分层：未接受双膦酸盐；术后1年内开始使用双膦酸盐；术后1年以上开始使用双膦酸盐；术前已使用、术后停用或重新开始使用双膦酸盐。该设计可同时评估单纯手术的效果，以及双膦酸盐治疗的潜在附加作用和最佳启动时机。
主要发现
该队列平均年龄为66.9岁，术前平均血清钙水平为10.7 mg/dL，提示与PHPT一致的轻度高钙血症。
总体而言，45.2%（95%可信区间[credible interval，CrI]，40.8%–50%）的患者在甲状旁腺切除术后3年内全髋BMD增加达到临床意义（≥3.18%）。这一结果凸显了通过手术纠正PHPT可获得显著的骨骼获益。
在术前未接受双膦酸盐治疗的患者中，具有临床意义的BMD改善率为：
– 从未接受双膦酸盐治疗者为43.3%；
– 术后1年内开始使用双膦酸盐者为53.6%；
– 术后1年以上开始使用双膦酸盐者为48.5%。
上述差异未显示术后早期或延迟启动双膦酸盐具有明确或统计学上稳健的优势。
对于术前已接受双膦酸盐治疗的患者，改善率如下：
– 术后停用双膦酸盐者为37.9%；
– 术后1年内重新开始使用者为36.1%；
– 术后1年以上重新开始使用者为46.8%。
同样，未观察到一致模式提示术后继续使用或按时机使用双膦酸盐具有决定性获益。
专家点评
本研究支持甲状旁腺切除术作为有效干预，可使近半数PHPT患者获得具有临床意义的骨密度提升，进一步证实其骨保护作用。然而，双膦酸盐作为辅助治疗的增量获益仍然不明确。
双膦酸盐作为强效抗骨吸收药物，理论上可通过减轻残余骨吸收或加速术后骨量积累来促进骨骼恢复。然而，本研究数据提示，双膦酸盐的使用时机或是否持续使用，并不会显著影响获得有意义BMD改善的概率。
这一结果可能由多种因素解释。首先，PHPT所致骨量丢失主要累及皮质骨和松质骨两个骨室，且受影响程度不同，双膦酸盐可能无法完全逆转结构性缺损。其次，手术使PTH恢复正常后，骨重建平衡可能已充分恢复，从而降低双膦酸盐的相对贡献。第三，本分析未纳入双膦酸盐剂量、依从性及治疗持续时间等差异，这些因素可能造成混杂。
本研究的局限性包括回顾性设计、潜在选择偏倚以及缺乏骨折结局数据，而骨折才是最终的临床终点。此外，仅聚焦全髋BMD，可能无法反映腰椎或桡骨远端等其他相关部位更细微的骨骼反应，也不能体现骨质量指标的变化。
当前指南强调，PHPT合并骨质疏松或脆性骨折时，甲状旁腺切除术是首选治疗，但对术后双膦酸盐使用的建议有限。本研究提示，需要设计良好的前瞻性试验，以明确哪些患者可能从术后辅助抗骨吸收治疗中获益，并确定最优治疗方案。
结论
对于原发性甲状旁腺功能亢进症患者，甲状旁腺切除术可在3年内使约45%的病例获得具有临床意义的骨密度改善，验证了其在骨骼恢复中的作用。然而，双膦酸盐治疗的附加影响及其应用时机仍无定论。这些发现提示，术后仍存在优化辅助策略的未满足需求，以最大化骨健康恢复。未来研究应聚焦于前瞻性、对照性的联合治疗评估，并探索其他药物或干预措施，以改善该人群的骨质量并降低骨折风险。
资金支持与利益冲突声明
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