直肠子宫内膜异位症手术选择的10年结局：一项高质量随机试验带来的启示

重点提示

ENDORE随机试验的10年纵向随访为直肠深部子宫内膜异位症的治疗提供了少见且证据强度较高的数据，比较了保守性结节切除与节段性结直肠切除两种术式。两种手术方式在肠功能、生活质量方面的长期改善相近，复发率和再次手术率均较低；对于有生育意愿的女性，自然妊娠率也较高。

研究背景

累及直肠的深部浸润性子宫内膜异位症因其临床表现复杂而带来显著挑战，包括严重盆腔痛、肠道功能障碍和不孕。手术治疗仍是治疗的基石，但最佳术式——保守性结节切除（剃除术或盘状切除）与更为根治的节段性切除——一直存在争议。既往研究多受观察性设计、选择偏倚及短期随访限制。由于持续症状、功能并发症以及疾病复发风险可严重损害生活质量，因此长期结局对于指导手术决策尤为关键。

研究设计

本研究为ENDORE单中心随机对照试验的10年随访，试验于2011年5月至2013年10月在鲁昂大学医院开展。共纳入55名女性，均被诊断为直肠深部子宫内膜异位症，病灶位于距肛门15 cm以内，肌层受累直径至少20 mm，且累及直肠周径不超过50%。

受试者被随机分配接受保守性手术治疗（结节切除——剃除术或盘状切除）或节段性结直肠切除。主要终点为出现至少一种提示肠道或膀胱功能障碍症状的患者比例，包括便秘（定义为连续5天以上仅排便1次）、排便痛、频繁排便（≥3次/日）、肛门失禁，或由Urinary Symptom Profile（USP）提示的膀胱功能障碍。

次要终点包括经验证的患者报告结局量表：用于肠功能评估的Knowles-Eccersley-Scott-Symptom Questionnaire（KESS）、Gastrointestinal Quality of Life Index（GIQLI）、用于失禁评估的Wexner量表、Urinary Symptom Profile（USP）、SF-36健康调查，以及妊娠率、直肠子宫内膜异位症复发率和再次手术率。

主要发现

在最初的55名参与者中，50名（91%）完成了10年随访。统计分析显示，两组在主要结局上无显著差异：症状性功能障碍在结节切除组为74.1%，在节段性切除组为71.4%（OR 0.88，95% CI 0.27-2.9，P=0.83）。同样，患者自述排便恢复正常的比例亦相近（59.1% vs 58.3%，OR 0.97，95% CI 0.30-3.1，P=0.96）。

采用广义估计方程（Generalized Estimating Equations，GEE）的纵向分析证实，10年内两组在肠功能、泌尿功能及生活质量评分方面的变化轨迹平行，提示无论采用何种手术方式，术后获益均可持续。KESS、GIQLI、Wexner、USP及SF-36评分等次要结局指标均未见显著差异。

两组直肠子宫内膜异位症复发率均较低：切除组为7.4%，切除组为3.6%（OR 0.46，95% CI 0.04-5.4，P=0.54）。尽管存在复发，两组再次手术率仍相近，总体为32.7%。生育结局令人鼓舞：术后尝试受孕的女性中，85.3%成功妊娠；其中约三分之二为自然受孕，整体共分娩45名婴儿。

专家点评

这项里程碑式研究是首批为直肠子宫内膜异位症手术提供稳健长期比较数据的随机试验之一。重要的是，保守性手术与根治性手术在结局上等效，这挑战了“节段性切除必然带来更佳症状控制或更彻底清除疾病”的既有认识。研究结果支持保守性手术作为一种有效策略，可在不牺牲长期症状缓解或增加复发风险的前提下，尽量保留肠道完整性。

不过，解读结果时仍需考虑该研究为单中心设计，且尽管随访严谨，样本量相对较小。纳入标准限定为中等至较大但非环周性结节，这可能限制其对更广泛或更重病变人群的外推性。此外，手术经验与患者选择是影响结局的关键因素，提示需要个体化、多学科管理。

总体而言，这些数据与日益增多的文献相一致，即在深部子宫内膜异位症管理中，应优先采用以患者为中心、微创且强调功能保留与生活质量的手术理念。

结论

对于直肠受累较大的女性，保守性结节切除与节段性结直肠切除均可带来持久的10年功能和症状获益。两种术式在长期肠道或泌尿功能障碍、复发及再次手术率方面均未观察到显著差异。术后生育结局尤为理想。

该证据支持依据病变范围、症状严重程度、生育需求及手术风险进行个体化手术咨询。未来仍需更大样本、多中心研究，以进一步增强对这些结果的信心，并优化指南，从而为这一严重影响生活质量的疾病患者改善结局。

经费与临床试验注册

本研究在鲁昂大学医院开展，摘要中未注明直接资助来源。ENDORE试验已在clinicaltrials.gov注册，但摘要中未提供NCT编号。

参考文献

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