DMEK术后1年成功的决定因素：来自糖尿病内皮角膜移植研究的启示

引言

Descemet膜内皮角膜移植术（Descemet membrane endothelial keratoplasty，DMEK）已成为治疗角膜内皮功能障碍的一项变革性手术技术，与传统穿透性角膜移植术相比，可实现更快的视力恢复并具有更高的移植物存活率。理解影响移植物长期成功的因素，对于优化患者结局和完善手术方案至关重要。糖尿病内皮角膜移植研究（Diabetes Endothelial Keratoplasty Study，DEKS）是一项多中心随机临床试验，系统评估了多种供者、角膜薄片制备、受者及术中变量对术后1年成功率的影响。本文对DEKS的研究结果进行批判性分析，以阐明DMEK成功的决定因素及其临床意义。

研究背景与临床情境

角膜内皮功能障碍通常由Fuchs内皮营养不良或假性晶状体性大泡性角膜病变等疾病引起，可继发角膜水肿并导致视力受损。DMEK选择性替换病变的Descemet膜和角膜内皮，仅移植健康供者角膜薄片，从而最大限度减少基质操作及相关并发症。尽管在受控条件下已报道出色疗效，但供者组织质量、受者合并症（如糖尿病）以及手术技术细节等多种因素均可能影响移植物存活。随着DMEK在全球范围内日益广泛应用，获取能够识别可干预和不可干预风险因素的高质量数据尤为重要。

研究设计与方法

DEKS是一项前瞻性、双盲、多中心临床试验，在美国28个研究中心开展。共纳入1,421只因角膜内皮功能障碍接受DMEK的眼，按2:1比例随机分配为接受糖尿病或非糖尿病供者角膜。既往接受过穿透性角膜移植术或有青光眼引流管分流装置的眼被排除，以减少混杂因素。研究前瞻性记录了供者、制备过程、受者及术中变量。移植物失败分为原发性供体失败（1周内持续性基质混浊）、早期失败（8周内与术中并发症相关的混浊）或晚期失败。

主要结局为术后1年移植物透明度。统计学分析包括比例风险模型和Logistic回归模型，用于估计风险比并评估相关性。

主要发现

总体1年移植物成功率为97%（1,374/1,421例移植物保持透明），显示DMEK在不同临床环境中均具有很高的疗效。移植物失败并不常见，其中包括32例原发性供体失败、12例与术中问题相关的早期失败以及3例晚期失败。

术中并发症发生率为5.5%（78例），并使移植物成功率显著下降至88%，而无并发症病例的成功率更高（移植物失败危险比4.0；95%置信区间1.9–8.6，P<0.001）。这强调了手术熟练度及术中因素对结局的关键影响。

另有3项因素与移植物存活率轻度改善相关，但未达到研究者预设的严格统计学阈值（P<0.01）：

– 供者角膜内皮细胞密度≥2500个细胞/mm²者的成功率为97%，而<2500个细胞/mm²组为95%（P=0.03）。
– 由术者制备角膜薄片（相较于眼库制备）的成功率为99%，而眼库制备组为96%（P=0.02）。
– 无糖尿病的受者成功率略高，为97%，而糖尿病受者为94%（P=0.02）。

上述结果提示，更高质量的供者组织、术者自行制备的移植物以及受者无糖尿病状态可能带来一定益处，但其临床意义可能有限。

专家点评与解读

DEKS再次证实，即便在供者和受者特征多样的情况下，DMEK仍具有可靠的高1年移植物存活率。与术中并发症相关的移植物失败风险显著升高，强调了手术经验、精细技术以及并发症预防策略的重要性。

供者角膜内皮细胞密度较高与更佳结局之间的趋势，与生物学基础相一致，即较多的存活细胞有助于维持内皮功能并延长移植物寿命。术者制备的组织可能在组织处理和个体化制备方面具有优势，不过在许多情况下，眼库制备仍是一种实用且安全的替代方案。

受者糖尿病这一因素颇具启发性，考虑到其对微血管和组织修复的全身性影响。糖尿病受者成功率略低，可能反映代谢因素对移植物整合或移植后内皮细胞健康的影响。

本研究的局限性包括排除了既往接受复杂手术的眼（如穿透性角膜移植术、引流管分流装置），这可能限制其对更复杂临床场景的推广性。此外，供者糖尿病状态分布不均以及2:1随机分配比例，也提示在解读供者糖尿病影响时需保持谨慎。

仍需开展超过1年的进一步纵向研究，以评估这些关联的持续性及长期移植物存活情况。

结论

基于糖尿病内皮角膜移植研究的这项综合分析证实，DMEK在广泛的临床变量范围内均可获得极佳的1年移植物存活率。术中并发症仍是移植物失败最强的风险因素，凸显了手术技术的重要性。尽管研究趋势提示较高的供者角膜内皮细胞计数、术者制备的移植物以及无糖尿病受者可能带来获益，但这些因素的作用相对有限。

总体而言，DMEK是角膜内皮疾病的一种高度成功的治疗选择，并可通过提高手术培训质量和加强术中精细管理进一步优化结局。该研究为当代角膜移植中的供者选择、手术规划和患者沟通提供了有价值的证据。

资助与试验注册

糖尿病内皮角膜移植研究由机构资助支持，并在美国多个临床中心开展。注册信息及其他行政数据可见原始发表文献。

参考文献

Price MO, Szczotka-Flynn LB, Reed ZW, et al. Factors Associated with Successful Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty in the Diabetes Endothelial Keratoplasty Study. Ophthalmology. 2026 Jul 28. PMID: 42521031. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42521031/

还可查阅其他相关文献，以加深对角膜内皮移植及影响移植物存活因素的理解。