HR阳性DCIS保乳切缘需要多宽？——NRG Oncology/NSABP B-35试验带来的新启示

要点

• NRG Oncology/NSABP B-35 试验前瞻性分析了保乳手术切缘宽度与绝经后激素受体（Hormone Receptor, HR）阳性导管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ, DCIS）女性同侧乳腺肿瘤复发（Ipsilateral Breast Tumor Recurrence, IBTR）之间的关联。
• 在接受全乳放疗和内分泌治疗的患者中，切缘宽度小于1 mm或2 mm与更宽切缘之间的10年IBTR绝对差异较小。
• 在校正临床及肿瘤相关因素后，切缘宽度并非IBTR的统计学显著预测因素，这提示对于规范治疗的患者，切缘小于1 mm或2 mm并不一定需要再次切除。

研究背景

导管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ, DCIS）是一种局限于乳腺导管系统内的非浸润性乳腺癌，因乳腺X线筛查的广泛开展而检出率逐渐升高。乳腺保留手术后如何实现DCIS的最佳局部控制，仍是临床上的一项挑战。确保保乳手术后切缘阴性，是降低同侧乳腺肿瘤复发（Ipsilateral Breast Tumor Recurrence, IBTR）风险的关键。然而，合适切缘宽度的界定尚未形成一致意见，不同指南对切缘至少应达到2 mm，甚至更宽的建议并不完全一致。过度激进的切除可能增加并发症负担并损害美容结局，尤其是在激素受体（Hormone Receptor, HR）阳性DCIS且接受辅助全乳放疗（Whole-Breast Irradiation, WBI）及内分泌治疗的背景下，其额外获益缺乏明确证据。

本研究基于NRG Oncology/NSABP B-35随机临床试验数据，针对绝经后、接受保乳手术后再行全乳放疗并接受他莫昔芬或阿那曲唑治疗的女性，系统分析切缘宽度对IBTR的影响。该研究有助于进一步明确：当患者已接受规范的综合辅助治疗时，较窄切缘（<1 mm或<2 mm）是否真正增加复发风险。

研究设计

NSABP B-35是一项3期、双盲、随机临床试验，共纳入3104名经保乳手术后证实肿瘤切缘阴性的绝经后HR阳性DCIS女性。受试者随机接受为期5年的辅助内分泌治疗，方案为他莫昔芬或阿那曲唑。所有患者均按照标准方案接受全乳放疗（WBI）。

切缘宽度在随机分组后不久即通过中心化病理资料进行前瞻性记录。若墨染累及肿瘤则定义为切缘阳性；切缘小于1 mm定义为切缘接近；切缘达到1 mm及以上定义为切缘阴性。进一步的辅助分析将阴性切缘按1 mm和2 mm阈值再分层，以评估临床结局。切缘阳性患者未纳入切缘亚组分析。

主要结局为同侧乳腺肿瘤复发（IBTR），定义为首次局部复发事件。数据分析时间为2024年7月至2025年4月。

主要结果

在按1 mm切缘阈值纳入分析的2707例患者中，10年未校正累积IBTR发生率在切缘小于1 mm者为5.6%，在切缘≥1 mm者为4.0%（P = .04）。类似地，在2546例采用2 mm阈值分析的患者中，10年IBTR发生率在切缘≤2 mm者为5.3%，在切缘>2 mm者为3.8%（P = .05）。

尽管未校正分析显示统计学显著差异，提示较窄切缘的IBTR发生率略高，但在多变量模型中纳入他莫昔芬与阿那曲唑治疗以及其他临床和肿瘤特征后，切缘宽度并未显著预测IBTR风险。切缘≤2 mm与>2 mm相比的风险比（Hazard Ratio, HR）为1.33（95% CI，0.86–2.06），提示风险升高并无统计学定论。

值得注意的是，该队列总体IBTR发生率较低，进一步证明了保乳手术、WBI及辅助内分泌治疗联合应用在HR阳性DCIS中的有效性。这些结果与不断累积的证据一致，即并非所有患者都必须严格遵循较宽的切缘阈值；避免再次切除还有助于减少相关风险，并降低对美容结局的不利影响。

专家点评

NSABP B-35的切缘分析为DCIS管理中一个长期存在争议的外科参数提供了重要的前瞻性证据。Isabel Wapnir等人的研究挑战了“在这一明确分层且接受综合辅助治疗的人群中，更宽切缘普遍带来更好局部控制”的传统观念。

既往回顾性分析和专家共识常支持DCIS切缘至少应达到2 mm，但本研究在前瞻性、随机试验背景下获得的数据更具说服力，支持采用更具个体化的切缘管理策略。尤其是校正模型中无统计学显著性这一结果提示，切缘宽度本身不应作为是否追加手术的唯一依据。

本研究局限性包括：仅纳入绝经后HR阳性肿瘤患者，因此其结果对年轻患者或HR阴性病例的外推性可能有限。此外，IBTR的绝对发生率较低，提示更长随访及进一步探索分子层面的风险分层，或可增强个体化决策的准确性。

结论

综上，NRG Oncology/NSABP B-35试验的辅助分析显示：在接受保乳手术、全乳放疗及辅助内分泌治疗的绝经后HR阳性DCIS女性中，切缘小于1 mm或2 mm仅与同侧乳腺肿瘤复发率的轻度升高相关，而在校正其他因素后，这一差异并无统计学显著性。

这些发现支持在部分患者中重新审视为获得更宽切缘而常规实施再次切除的必要性，这可能在不损害局部控制的前提下减少治疗相关并发症。临床决策应综合患者意愿、肿瘤生物学特征以及整体治疗背景，而不应仅依据切缘宽度作出判断。

资助与试验注册

NSABP B-35试验由NRG Oncology研究机构和National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project（NSABP）实施。该研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT00053898。

参考文献

1. Wapnir IL, Cecchini RS, Dignam JJ, et al. Lumpectomy Margins and Local Recurrence in DCIS: Results From the NRG Oncology/NSABP B-35 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Jul 1. doi:10.1001/jamasurg.2026.42384406
2. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol. 2016 Feb;23(2):380-391.
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomized trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707-1716.