TAVI 后风险预测再升级：纳入 COPD 的 R₂CHA₂DS₂-VA 评分及其预后价值

要点聚焦

– 研究构建了将慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）与分级肾功能不全纳入的 COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 评分，适用于经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）患者。
– 该评分对术后1年全因死亡具有极佳的区分能力，内部偏倚校正后的曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）为0.946。
– 纳入 COPD 可显著改善死亡风险预测，但对主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的预测提升不明显。
– 该工具在常规临床应用前仍需在不同人群中进行外部验证。

研究背景

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是治疗重度主动脉瓣狭窄的一项具有变革意义的微创手段，尤其适用于外科手术风险较高的患者。对 TAVI 患者进行风险分层对于预后评估及治疗策略制定至关重要。临床常用的风险评分，如 CHA₂DS₂-VASc、STS-PROM 和 EuroSCORE II，能够纳入若干关键合并症，但对慢性阻塞性肺疾病（COPD）及更细致的肾功能不全程度所带来的预后影响量化不足。由于这些合并症在该人群中较为常见，并且会显著影响 TAVI 后结局，因此亟需能够系统纳入这些变量的改良预测模型。

研究设计

这项回顾性队列研究纳入2018年至2024年间在单中心接受 TAVI 治疗重度主动脉瓣狭窄的622例连续患者。研究者在既有 R₂CHA₂DS₂-VA 框架基础上，加入 COPD 存在时记1分，并根据估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）阈值对肾功能不全进行定量分级（30–59 mL/min/1.73 m²：1分；<30：2分），从而构建 COPD 增强型 R₂CHA₂DS₂-VA 评分。主要终点为1年全因死亡；次要终点为1年主要不良心血管事件（MACE）。研究通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析并采用自助法（bootstrap）内部验证（2,000次重采样）评估区分能力，同时将新评分与基于 CHA₂DS₂-VASc 的既有评分进行比较。多变量 Logistic 回归用于评估连续评分与结局之间的独立预后关联。

主要结果

COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 评分对1年全因死亡表现出极佳的区分能力，表观曲线下面积（AUC）为0.946（95%置信区间［CI］0.926–0.971）。内部 bootstrap 验证证实其乐观偏倚可忽略不计（平均乐观偏倚为-0.00014），偏倚校正后的 AUC 与表观 AUC 完全一致，提示该模型在该队列中具有稳健表现。

与基础 R₂CHA₂DS₂-VA 评分相比，加入 COPD 后，死亡预测能力显著提高，AUC 增量为+0.033（p=0.0001）。然而，COPD 的加入并未明显增强对1年 MACE 的区分能力（AUC 变化+0.001；p=0.853），提示其对非致死性心血管事件的预后影响有限。

多变量 Logistic 回归显示，在控制其他混杂因素后，COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 评分每增加1分，死亡发生的比值比（odds ratio，OR）增加3.52倍（95% CI 2.45–5.06；p<0.001），MACE 发生的 OR 增加2.02倍（95% CI 1.67–2.46；p<0.001）。

联合多变量模型对死亡的区分能力极佳（偏倚校正后 AUC 0.973，95% CI 0.962–0.984），对 MACE 亦具有良好区分能力（偏倚校正后 AUC 0.795，95% CI 0.752–0.841），进一步支持该评分的预测有效性。

专家点评

COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 评分通过整合两项在临床上影响显著但常被低估的合并症——COPD 及分级肾功能受损——为 TAVI 后风险分层提供了一个颇具前景的方向。内部验证结果表明，该模型在这一高风险、合并症负担较重的队列中具有较强稳定性和预测性能。

不过，仍需注意若干局限性。单中心回顾性设计可能引入选择偏倚，并限制结果的外推性。研究队列合并症负担较高，可能会夸大区分指标，使所报告的 AUC 更接近上限值，而非最终确定的真实性能。此外，COPD 对 MACE 预测的增益有限，提示 COPD 对不同心血管终点的影响可能并不一致，值得进一步从机制层面研究。

专家共识强调，应在多中心、前瞻性且基线风险各异的队列中开展外部验证，以确认该评分的可迁移性。在获得相关数据之前，临床医生应将 COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 视为一种假设生成性辅助工具，而非 STS-PROM 或 EuroSCORE II 等既有风险工具的替代品。

结论

本研究提出了 COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 评分这一创新风险模型，通过系统纳入 COPD 及更细致的肾功能分级，用于预测 TAVI 后1年全因死亡及 MACE。该评分在死亡预测方面显示出极佳的内部区分能力，并具有独立预后意义。然而，在不同患者人群中开展外部验证仍属临床实施前的当务之急。就目前而言，该评分有助于理解合并症对预后的影响，但应作为现有经临床验证的预后工具的补充，而非取代。

未来研究应聚焦于 COPD-R₂CHA₂DS₂-VA 评分的验证、重校准及其在决策流程中的整合，并进一步探索 COPD 与肾功能不全通过何种机制导致 TAVI 后不良结局，同时评估其对治疗个体化及患者结局改善的实际影响。

参考文献

Boyaci F, Sahin MK, Akcay M, Yanik A, Yenercag M, Seker OO, Ucar M, Kokcu HI, Ozturk B, Kaya E, Caglioglu H, Yilmaz M, ���ntuerk EF, Civici H. The COPD-augmented R₂CHA₂DS₂-VA score: development and internal assessment for predicting one-year outcomes after transcatheter aortic valve implantation. BMC Cardiovasc Disord. 2026 Jun 27. doi: 10.1186/s12872-026-06158-0. Epub ahead of print. PMID: 42374241.