影响穿透性角膜移植植片存活的后节危险因素

研究亮点

• 穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty，PK）术中发生的玻璃体出血（vitreous hemorrhage，VH）可显著增加植片失败风险。
• PK术后硅油填充是与较高植片失败率相关的重要后节因素。
• 约三分之一患者在PK后平均1.9年内发生植片失败。
• 对于PK患者，应审慎评估后节相关干预，以优化植片存活并做好患者宣教。

研究背景

穿透性角膜移植术（PK）是一种全层角膜移植手术，至今仍是治疗多种角膜病变的主要方式，包括角膜瘢痕、角膜营养不良和圆锥角膜。尽管手术技术的进步改善了预后，植片失败仍是重要并发症，常导致视力丧失及再次手术。许多术前和术中因素会影响植片存活，但后节事件及干预对其影响尚缺乏充分阐明。由于许多需要接受PK的患者往往伴有复杂的眼部病史，包括视网膜病变，或需要接受经睫状体平坦部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）或视网膜填塞治疗，因此，从临床上了解这些后节变量如何影响植片存活，对于围手术期管理、患者宣教及预后判断具有重要意义。

研究设计

本研究为单中心三级眼科中心开展的回顾性临床队列研究，回顾了2007年5月1日至2018年9月1日期间实施的全部PK手术。纳入标准聚焦于患者在本机构接受的首次PK，以标准化基线条件。收集的数据包括人口学资料、眼科及内科病史，以及相关术前和术中发现。值得注意的是，研究对后节变量进行了术中和术后评估，包括PK时是否发生玻璃体出血（VH）、是否应用经睫状体平坦部玻璃体切除术（PPV）、是否实施眼底激光治疗（endolaser）、是否发生视网膜脱离（retinal detachment，RD），以及是否使用硅油（silicone oil，SO）填塞。

主要结局为植片失败，定义为不可逆且具有明显视力影响的角膜水肿、混浊或瘢痕，导致视力下降。统计分析先进行单因素筛查，随后采用多因素Cox回归模型，以识别与植片失败相关的独立危险因素。

主要结果

共纳入835例患者的835只眼，平均年龄57.1岁（范围0–100岁）。平均随访时间为3.2年，在此期间35%的眼发生植片失败，平均失败时间为1.9年。

多因素分析筛选出9个与植片失败相关的显著变量。其中，以下2个后节因素具有独立显著性：

• PK术中发生玻璃体出血与风险比（hazard ratio，HR）6.6相关（95% CI 1.6–27.7，p=0.010），提示其较无VH者的植片失败风险增加6倍以上。
• PK后实施硅油填塞的HR为3.2（95% CI 1.4–7.4，p=0.007），提示植片失败风险增加约3倍。

其他后节变量，如PPV、眼底激光应用及视网膜脱离，在多因素模型中未显示为独立显著因素，提示其作用可能受到其他因素调节，或影响相对间接。

PK术中玻璃体出血与植片失败的强相关性，可能与眼内炎症增加、角膜内皮毒性，或眼内液体动力学改变有关。同样，硅油已知可对角膜内皮产生毒性和机械应力，这可能解释其对植片存活的不利影响。

专家点评

本研究明确了PK背景下若干关键后节因素，强调当前节和后节病变并存时，采取多学科协作的手术策略尤为重要。虽然PK主要旨在恢复角膜完整性，但玻璃体和视网膜状态，以及眼内干预措施，都会显著影响植片结局。

临床医生应认识到，PK过程中发生玻璃体出血或术后需要硅油填塞的眼属于植片失败高风险人群。该认识对于手术规划、严密的术后监测以及向患者提供更现实的预后沟通至关重要。

本回顾性研究的局限性包括：观察性数据固有的潜在混杂因素、可能存在的选择偏倚，以及缺乏详细的角膜内皮细胞计数和免疫状态评估。此外，本研究未能阐明手术技术调整或填塞材料选择是否能够降低已识别的风险。

未来仍需开展前瞻性研究及机制研究，以明确后节并发症与植片失败之间的生物学通路，并开发针对性干预措施，从而提高复杂眼病例中PK的成功率。

结论

穿透性角膜移植术的植片失败仍是重要临床问题，其中后节因素发挥着关键作用。术中玻璃体出血和术后硅油填塞均与植片失败风险显著升高独立相关。认识这些危险因素，有助于在需要前、后节联合管理的复杂病例中优化手术决策并改进患者沟通。为提高此类患者的治疗结局，需要整合性手术策略和细致的术后管理。

资助与临床试验

原回顾性研究未报告具体资助来源或临床试验注册信息。

参考文献

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