优化第二产程：分娩次数、胎儿位置和硬膜外镇痛对自然分娩成功的影响

亮点

• 个性化用力时间至关重要：自然分娩概率因分娩次数、硬膜外镇痛使用情况及胎儿头位而大幅变化。
• 硬膜外镇痛是持续枕后位分娩（aOR 4.0）的重要风险因素，显著降低自然阴道分娩的可能性。
• 主动用力超过30分钟与产科肛门括约肌损伤（OASI）、产后出血（PPH）及新生儿不良结局的风险增加相关。
• 延迟用力政策（被动第二产程）可显著缩短主动用力时间，通常在15分钟以内，而不影响安全性。

背景

第二产程的管理——特别是主动用力阶段——一直是临床争论的主题，持续了近七十年。1955年，伊曼纽尔·弗里德曼建立了第一个被广泛接受的分娩曲线，建议无硬膜外镇痛的初产妇第二产程应在两小时内结束。然而，现代产科发生了显著变化：硬膜外镇痛几乎普及、产妇年龄较大、引产率较高以及出生体重增加，使得最初的弗里德曼曲线不再适用于现代实践。

确定女性应推多久需要平衡自然阴道分娩的愿望与母儿发病率的风险。长时间用力与盆底创伤和新生儿缺氧有关。相反，过早的器械干预也有其自身的风险。本综述整合了大规模回顾性队列研究和前瞻性研究的证据，为用力阶段提供数据驱动的临床决策框架。

关键内容

1. 自然分娩概率的决定因素

实现自然分娩的概率并非均匀分布，而是高度依赖于母亲的分娩次数和神经轴麻醉的存在。在一项具有里程碑意义的120,218例分娩的回顾性队列研究中（Eide等，2026），研究人员利用生存分析估计了用力阶段的成功率。对于无硬膜外镇痛且胎儿处于枕前位（OA）的初产妇，在120分钟时的成功率达到令人印象深刻的98.4%。然而，引入硬膜外镇痛后，这一概率降至84.3%。有趣的是，对于这一组别，延长用力时间30分钟可将成功率提高至90.1%，表明当存在硬膜外镇痛时，允许更长的用力时间是有益的。

对于经产妇，时间线显著缩短。那些无硬膜外镇痛且胎儿处于枕前位的女性在60分钟内达到99.0%的成功率。虽然硬膜外镇痛延长了这一时间，但成功率在90分钟内仍达到97.4%。这些数据表明，超过特定阈值——初产妇120至150分钟，经产妇60至90分钟——继续用力的“好处”迅速减少，特别是在没有硬膜外镇痛的情况下。

2. 枕后位（OP）位置的挑战

分娩时持续的枕后位（OP）位置仍然是自然分娩的主要障碍之一。研究表明，尽管许多胎儿开始分娩时处于OP位置，但在分娩前约80%会旋转至枕前位。然而，硬膜外镇痛显著干扰了这一旋转过程。Lieberman等（2005）的研究显示，接受硬膜外镇痛的女性分娩时胎儿处于OP位置的可能性是未接受硬膜外镇痛女性的四倍（12.9% vs. 3.3%，P=.002）。这可能是由于盆底肌肉的放松，这些肌肉对于胎儿头部的内部旋转是必要的。

OP位置对成功率的影响深远。对于有硬膜外镇痛且胎儿处于OP位置的初产妇，在用力120分钟后自然分娩的概率仅为44.9%（Eide等，2026）。此外，OP位置是产钳分娩的强风险因素（OR 5.8），其他因素如出生体重>4000g和产妇年龄>35岁（Eriksen等，2006）。对于这些患者，超过两小时的用力带来的好处微乎其微，因为持续的异常位置往往需要器械或手术干预。

3. 主动与被动第二产程管理

最近的证据表明，女性开始用力的时间（主动期）与其完全宫颈扩张的时间（被动期）相比，显著影响用力时间。在贝桑松大学医院进行的一项研究（2026）评估了一项“延迟用力”政策，即女性可在完全扩张后等待长达3小时再开始主动用力。在此政策下，平均主动用力时间为8.8 ± 7.9分钟。即使经过长时间的被动期（3小时），大多数女性的主动用力时间仍低于15分钟。这种方法支持高比例的自然阴道分娩，同时可能最大限度地减少最大盆底压力的时间。

4. 母儿安全阈值

临床医生必须权衡追求自然分娩与发病率风险的增加。数据显示，用力时间超过30分钟是一个关键转折点。所有女性用力时间超过30分钟均与更高的产科肛门括约肌损伤（OASI）和产后出血（PPH）超过1000毫升的风险相关。从新生儿的角度来看，长时间用力与较低的Apgar评分（<7分，5分钟时）和经产妇脐带pH值<7.0的风险增加相关（Eide等，2026）。这些发现强调，“用力到极限”并不是一个无风险的选择。

专家评论

当前证据的综合分析表明，第二产程的管理正逐渐摆脱僵化的、一刀切的时间限制。Eide等（2026）的数据为弗里德曼曲线提供了急需的当代更新，考虑了硬膜外镇痛和胎儿旋转的生理影响。对于临床医生来说，最重要的启示是硬膜外镇痛和OP位置的协同负面效应；当这两个因素共存时，即使用力两小时后，自然分娩的可能性也降至不到50%。

机制上，硬膜外镇痛对盆底“引导”功能的干扰解释了为什么该组别中的异常位置更为常见。临床医生应考虑到，虽然硬膜外镇痛允许更长时间的用力（由于减少了产妇疲劳），但它也改变了生物力学环境。贝桑松研究在延迟用力方面的成功进一步表明，允许胎儿被动下降（顺产）可能是保持最终高强度主动用力阶段短而安全的最有效方法。

关于“个体化极限”的争议仍然存在。虽然我们现在有了更好的概率分布，但何时过渡到器械分娩仍需临床判断。用力超过30分钟后OASI和PPH风险增加的证据表明，即使女性*可以*在180分钟后自然分娩，也必须考虑对其盆底和婴儿代谢状态的成本。

结论

现代分娩管理要求对第二产程采取个体化的方法。对于有硬膜外镇痛且胎儿处于枕前位的初产妇，延长用力时间超过传统的两小时是有证据支持的，并且经常成功。相反，对于持续枕后位的女性，尤其是有硬膜外镇痛的女性，自然分娩成功的几率很低，随着用力时间的延长，母儿发病率的风险也会增加。未来的研究应关注不同用力时间的长期盆底结局以及手动旋转胎儿头部以将OP位置转换为枕前位的有效性，从而可能提高自然分娩的成功率。

参考文献

• Eide B, Eggebø TM, Dalen I, et al. How Long Should Women Push? The Effect of Fetal Position, Parity, and Epidural Use on Spontaneous Delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026-05-08. PMID: 42107846.
• Besançon University Hospital. Active second-stage duration under 15 minutes in spontaneous vaginal deliveries with delayed pushing. Am J Obstet Gynecol. 2026;234(5):1470-1477. PMID: 41421747.
• Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):974-82. PMID: 15863533.
• Eriksen LM, Nohr EA, Kjaergaard H. Risk factors for forceps delivery in nulliparous patients. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(3):298-301. PMID: 16553176.