阑尾切除术联合药物治疗显著降低溃疡性结肠炎复发：ACCURE试验洞见

亮点

1. ACCURE试验首次提供了强有力的证据，证明阑尾切除术联合标准药物治疗在维持溃疡性结肠炎（UC）缓解方面优于单独使用药物治疗。
2. 阑尾切除术联合药物治疗组的1年复发率显著低于单独使用药物治疗组（36% vs 56%）。
3. 阑尾切除术总体安全，仅报告了轻微的不良事件，1年内无死亡病例。
4. 研究结果强调了阑尾在UC病理生理中的可能免疫调节作用，并提示腹腔镜阑尾切除术可能是UC管理的新辅助手段。

研究背景和疾病负担

溃疡性结肠炎是一种慢性炎症性肠病（IBD），其特征是反复发作和缓解的结肠黏膜炎症。维持缓解是一个主要挑战，因为复发会影响生活质量并可能导致并发症。目前的维持策略主要依赖于包括美沙拉嗪、免疫调节剂和生物制剂在内的药物治疗。然而，复发率仍然很高，长期用药会带来风险和成本。

新出现的证据表明，阑尾作为一个免疫调节器官，影响肠道黏膜免疫。流行病学数据暗示既往阑尾切除术与UC的风险或病程呈负相关，这引发了对阑尾切除术作为潜在治疗干预以维持缓解的兴趣。在ACCURE试验之前，没有大规模随机对照试验严格评估阑尾切除术在此方面的疗效。

研究设计

ACCURE试验是一项实用、开放标签、国际、随机对照优效性试验，在荷兰、爱尔兰和英国的22个中心进行，注册于荷兰试验注册中心（NTR2883）和ISRCTN（ISRCTN60945764）。

符合条件的患者包括那些有确诊的溃疡性结肠炎且处于临床缓解状态，但在过去12个月内经历了一次需要治疗的疾病复发的患者。参与者按1:1的比例随机分配至腹腔镜阑尾切除术联合继续维持药物治疗（干预组）或仅维持药物治疗（对照组）。两组均按照标准护理继续药物治疗，确保可比性。

随机化采用中央计算机生成的分配方案，并进行了隐藏分组。根据疾病的范围进行分层，以平衡各组。由于干预的性质，患者和治疗医生均未设盲。

主要结局指标是在1年内经历疾病复发的患者比例。复发被严格定义为总Mayo评分≥5且内镜子评分为2或3，或者如果无法进行内镜检查，则由独立裁决委员会确认复发的临床和生化证据，包括症状加重、直肠出血、粪便钙卫蛋白>150 μg/g，或超出美沙拉嗪的治疗强化。

分析采用意向治疗原则，确保发现的稳健性，尽管设计具有实用性。招募工作持续了十年（2012-2022年），共随机分配了201名患者。

主要发现

在1386名筛选患者中，201名被随机分配到两个几乎相等的组：101名分配到阑尾切除术联合药物治疗组，100名分配到单独药物治疗组。排除4名不符合条件的患者后，99名阑尾切除术组患者和98名对照组患者被纳入主要分析。

1年复发率在阑尾切除术组（36/99；36%）显著低于对照组（55/98；56%）。复发的相对风险（RR）为0.65（95% CI，0.47至0.89；p=0.005），调整疾病范围后仍显著（调整后p=0.002）。这表明阑尾切除术使复发风险相对降低了35%。

关于安全性，两组的不良事件发生率相当（阑尾切除术组11% vs 对照组10%）。最常见的不良事件包括阑尾切除术患者的短暂自限性术后腹痛（3%）和对照组患者的皮疹（3%）。严重不良事件发生在2%（n=2）的阑尾切除术组患者中，而对照组无严重不良事件。值得注意的是，2%（n=2）的阑尾标本中发现了偶发的低级别黏液性肿瘤，突显了阑尾切除术在早期识别肿瘤过程中的潜在双重益处。

研究期间两组均无死亡病例。这些安全性数据支持将腹腔镜阑尾切除术作为辅助治疗的耐受性。

专家评论

ACCURE试验代表了一项具有里程碑意义的随机研究，为阑尾切除术作为维持UC缓解的新策略提供了高级别证据。其理论依据在于阑尾的免疫学作用。阑尾富含肠道相关淋巴组织，调节黏膜免疫反应。其切除可能减弱导致复发的促炎途径。

该试验的实用设计最大限度地提高了普遍适用性。然而，开放标签的性质可能会引入表现偏差，尽管客观的主要终点和独立裁决减轻了这一担忧。长期结局和生活质量测量需要进一步研究。

有趣的是，偶然发现低级别阑尾黏液性肿瘤表明，阑尾切除术通过识别早期肿瘤过程可能具有双重益处。先前的流行病学研究证实了既往阑尾切除术对UC发展的保护作用，而这项试验将治疗意义扩展到了维持缓解。

将阑尾切除术纳入UC缓解维持的临床实践需要个体化的患者咨询，权衡益处与手术风险及患者偏好。未来的研究应探讨机制见解、缓解持久性和成本效益分析。

结论

ACCURE试验明确表明，腹腔镜阑尾切除术联合标准药物治疗显著降低了处于缓解期的溃疡性结肠炎患者的1年复发率，相比单独使用药物治疗。阑尾切除术安全且耐受良好，严重不良事件极少。这些结果突显了阑尾切除术作为UC管理辅助手段的治疗潜力，并支持阑尾在疾病发病机制中的免疫调节作用。

这一证据可能改变UC缓解管理的临床范式，提供一种新的手术选择以补充药物治疗。然而，在常规采用之前，需要更长时间的随访和更广泛的临床实施研究。同时，临床医生应考虑将阑尾切除术作为高复发风险患者的宝贵选择，在多学科评估下进行。

参考文献

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