亮点
• 在2016年至2023年期间对2,278,521名成人ICU住院患者进行的一项日本全国数据库研究表明，拥有中间护理单元（IMCU）的医院相比没有IMCU的医院，调整后的院内死亡率和ICU死亡率更低。
• 拥有IMCU的医院还表现出更少的ICU再入院，较短的ICU停留时间，更高的ICU床位占用率和生命支持治疗占用率，以及每张ICU床位更高的报销和收入，同时住院成本仅略有增加。
• 研究结果支持将IMCU整合到医院重症监护系统中，以改善患者预后和ICU效率，同时强调了不同环境中变异性、因果关系和成本效益方面的问题。
背景
全球对重症监护服务的需求正在上升。重症监护室（ICU）资源密集，床位供应有限且人员成本高，这促使人们关注优化ICU利用率而不影响患者预后的护理模式。中间护理单元（IMCU），也称为高依赖病房或降级/升级病房，提供介于普通病房和ICU之间的监测和治疗水平。IMCU可以潜在地实现以下目标：(a) 使仍处于较高风险但不需要ICU资源的患者能够更早出院；(b) 为不需要完整ICU资源的患者提供监测支持；(c) 当需求波动时作为ICU分诊的缓冲区。
尽管理论上存在益处，但关于IMCU对以患者为中心的结果、ICU利用率和医院层面成本影响的证据不一，许多先前的研究是单中心或样本量有限。这项来自日本的全国性回顾性队列研究使用涵盖数百万住院患者的管理住院数据，评估了有无IMCU的医院在患者层面的结果和医院年度层面的利用及成本指标。
研究设计
设计：使用2016年4月至2023年3月期间日本诊断程序组合研究小组数据库与医院床位功能报告链接的全国性回顾性队列分析。
人群：2,278,521名成年患者，分布在557家医院和2,953个医院年度中的ICU住院。
暴露：医院层面的IMCU存在情况（既有ICU又有IMCU的医院与只有ICU而无IMCU的医院）。
结果：患者层面——院内死亡率、ICU死亡率、ICU再入院率和ICU停留时间。医院年度层面——ICU床位占用率、生命支持治疗占用率、报销率和每张ICU床位的年收入（日元）。
分析：作者报告了参与者平均治疗效果（患者层面调整分析）和集群平均治疗效果（医院年度层面比较）。调整和建模细节用于估计调整后的比值比（aOR）、调整后的率比、均值差异和95%置信区间（CI）。
主要发现
范围和转诊：在2,278,521名ICU患者中，1,771,000名（77.7%）在同时拥有ICU和IMCU的医院接受治疗。在整个队列中，14.3%的患者经历了ICU与IMCU之间的转诊；转诊率在各医院之间差异较大。
患者层面结果（参与者平均治疗效果）
• 院内死亡率：IMCU配备医院的患者调整后的院内死亡率略低（aOR 0.94；95% CI, 0.89–0.99）。这意味着在调整了可用混杂因素后，医院死亡的几率相对降低。
• ICU死亡率：IMCU配备医院的ICU死亡率较低（aOR 0.87；95% CI, 0.83–0.92），表明与院内死亡率相比，关联更大。
• ICU再入院率：IMCU医院的ICU再入院率较低（aOR 0.92；95% CI, 0.85–1.00），这一结果接近传统统计显著性，表明较少的过早ICU出院或改进的降级监测。
• ICU停留时间：IMCU配备医院的ICU停留时间稍短（调整后的率比 0.98；95% CI, 0.98–0.99），这代表当汇总大量人群时，资源天数的小幅但可能系统性重要的减少。
医院年度层面结果（集群平均治疗效果）
• ICU床位占用率：拥有IMCU的医院ICU床位平均占用率更高（均值差异：+5.5个百分点；95% CI, 3.3–7.7%）。
• 生命支持治疗占用率：机械通气、血管加压药或肾脏替代治疗等疗法的占用率更高（均值差异：+8.6个百分点；95% CI, 7.7–9.5%），表明IMCU配备中心集中了更高急性病例。
• 报销和收入：IMCU医院的报销率增加（均值差异 +5.4%；95% CI, 4.0–6.8%），每张ICU床位的年收入更高（均值差异 ≈ 2500万日元；95% CI, 1900万–3100万日元），表明IMCU整合的财务影响——更高的收入和报销，而作者报告的整体住院成本仅略有增加。
效应大小的解释
观察到的效应大小在患者层面较为温和，但在人口和系统层面可能具有重要意义：数百万ICU住院患者和医院年度汇总的小幅死亡率和ICU停留时间减少可能转化为大量生命的挽救和ICU床位天数的释放。
专家评论和批判性评价
优势：这项研究得益于一个异常庞大的全国性数据集，涵盖了多年来的数百万ICU住院患者，使得估计具有高精度并能够评估医院层面的影响。作者分析了患者平均和集群平均效果，提供了个体结果和系统层面表现的互补视角。
生物学和操作上的合理性：IMCU提供的监测比普通病房更紧密，早期检测恶化的能力更强，并且比ICU更灵活地分配人员和设备。这些功能合理地减少了ICU再入院，适当情况下加速ICU出院，并将非常高急性度的护理集中在ICU中，这与观察到的结果一致。
局限性和替代解释：
- 观察性设计：可能存在残余混杂和选择偏差。投资IMCU的医院可能在人员配置、协议、病例混合转诊模式或未测量的质量指标方面有所不同，这些因素独立于IMCU的存在影响结果。
- IMCU的异质性：IMCU在人员比例、医师覆盖（重症医生与普通病房医生）、设备、护士技能组合和收治/转诊标准方面存在差异。该研究将IMCU存在视为二进制变量，无法解决哪些IMCU模型最有益。
- 数据限制：管理数据库缺乏详细的生理严重程度评分（如APACHE/SAPS），这有助于更精确地调整风险。转诊的误分类和编码实践的差异性是可能的。
- 通用性：结果反映了日本医疗保健环境（支付系统、ICU实践模式和医院组织），可能不完全适用于具有不同重症监护提供模式的其他国家。
实践和政策意义
对于医院领导和重症监护政策制定者，关键要点包括：
- 综合IMCU与改善的患者预后（较低的ICU和院内死亡率、较少的再入院）和更高效的ICU周转率（较短的ICU停留时间、更高的占用率）相关，表明IMCU可以在当代重症监护系统中发挥重要作用。
- IMCU可能在ICU内更集中地提供生命支持治疗，同时在专门的中间环境中允许较低强度的监测——支持更好的资源分配。
- 尽管IMCU整合与每张ICU床位更高的报销和收入相关，但报告数据显示整体住院成本仅略有增加。考虑IMCU的医院应进行本地成本效益分析，综合考虑资本、人员和运营成本以及临床益处。
研究空白和未来方向
建议的下一步包括：
- 前瞻性比较研究和实用试验，检查特定的IMCU模型（人员比例、医师覆盖、护士培训、监测能力），以确定哪些配置能提供最佳结果和价值。
- 结合详细的严重程度评分和患者报告结果的分析，进一步明确患者层面的益处和公平性影响。
- 包括长期结果（功能恢复、超出指数住院的再入院）和社会成本的成本效益研究。
- 实施研究，定义ICU-IMCU-病房过渡的最佳分诊标准、交接协议和质量与安全指标。
结论
这项大型日本全国队列研究发现，拥有IMCU的医院与较低的ICU和院内死亡率、较少的ICU再入院、较短的ICU停留时间相关，同时ICU占用率和每张床位的收入更高。结果支持IMCU作为高效重症监护系统的一部分，同时认识到需要仔细评估IMCU模型、本地成本和在不同医疗系统中的通用性。
资金来源和ClinicalTrials.gov
资金：未在提供的文章摘要中报告。
ClinicalTrials.gov：不适用（回顾性观察数据库研究）。
参考文献
Ohbe H, Kudo D, Kimura Y, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H, Kushimoto S. Outcome, Process, Utilization, and Cost Measurements of Patients Admitted to the ICU in Hospitals With Vs. Without an Intermediate Care Unit: A Nationwide Inpatient Database Study. Crit Care Med. 2025 Nov 11. doi: 10.1097/CCM.0000000000006962 . Epub ahead of print. PMID: 41217377 .