关键亮点
- 对于cN1b 乳头状甲状腺癌患者，接受叶切除术、全甲状腺切除术或全甲状腺切除术联合放射性碘治疗（RAI）的患者的无复发生存率（RFS）或疾病特异性生存率（DSS）没有显著差异。
- 该研究建议，在所有伴有侧颈淋巴结转移的患者中常规应用全甲状腺切除术和辅助RAI可能是不必要的，尤其是那些具有较低风险特征的患者。
- 较短RFS的独立危险因素包括年龄较大、原发肿瘤较大、转移淋巴结较大以及存在包膜外侵犯（ENE）。
- 个性化手术策略可能减少治疗相关并发症，如永久性低钙血症和唾液腺功能障碍，而不影响肿瘤学安全性。
背景：甲状腺癌个性化治疗的趋势
过去十年，乳头状甲状腺癌（PTC）的管理经历了显著的范式转变。历史上，几乎所有的患者都采用激进的手术方法，随后进行放射性碘（RAI）消融。然而，随着我们对肿瘤生物学理解的深入，临床实践逐渐转向低危疾病的降级治疗。2015年美国甲状腺协会（ATA）指南标志着一个转折点，支持对T1和T2肿瘤且无甲状腺外侵犯或淋巴结受累的患者进行甲状腺叶切除术。
尽管有这种保守趋势，但伴有侧颈淋巴结转移（cN1b）的患者仍然是一个几乎普遍推荐激进干预的亚组。根据ATA风险分层系统，侧淋巴结受累被归类为中危，通常促使临床医生进行全甲状腺切除术（TT），以便后续进行RAI治疗。这种方法虽然旨在最小化复发，但也带来显著的风险，包括永久性低钙血症、喉返神经损伤和RAI引起的副作用如腮腺炎。临床问题仍然存在：我们能否在不牺牲长期生存的情况下安全地降级N1b患者的治疗？
研究设计与方法
在一项全面的多中心回顾性队列研究中，由藤原等人（2025）领导的研究人员评估了不同治疗强度在中危cN1b PTC患者中的肿瘤学结果。该研究包括2010年至2022年间在多个机构接受治疗的593名患者。所有参与者均呈现cT1-3N1bM0疾病，并接受了治疗性侧颈清扫术。
队列被分为三个主要治疗组：
- 叶切除术加侧颈清扫术。
- 全甲状腺切除术（TT）加侧颈清扫术。
- 全甲状腺切除术（TT）加侧颈清扫术并随后进行辅助RAI。
主要终点是无复发生存率（RFS）和疾病特异性生存率（DSS）。研究人员利用Kaplan-Meier分析比较生存曲线，并使用多变量Cox比例风险模型隔离复发的独立危险因素。中位随访时间为71.5个月，为观察肿瘤学事件提供了稳健的时间窗口。
关键发现：各治疗方式的可比结果
研究结果挑战了传统观点，即更激进的治疗必然会在N1b人群中带来更好的结果。分析显示，三组之间的RFS（p = 0.19）或DSS（p = 0.40）没有统计学上的显著差异。这一发现表明，对于许多伴有侧颈淋巴结转移的患者，甲状腺切除术的范围和RAI的添加可能不会影响复发或死亡的可能性。
有趣的是，接受全甲状腺切除术加RAI的组显示出RFS恶化的趋势，尽管这未达到统计学显著性。这一趋势可能反映了选择偏倚，即临床医生更倾向于为具有更激进临床特征或较高淋巴结负担的患者开具RAI。然而，即使调整这些因素后，强化治疗并未明显优于更保守的手术选项。
识别独立危险因素
通过多变量分析，研究确定了特定的临床和病理特征，这些特征与较高的复发风险独立相关。这些发现对于寻求识别哪些N1b患者仍可能从更密切的监测或治疗中受益的临床医生至关重要：
- 年龄较大：每增加一岁，复发的风险比（HR）为1.024（p = 0.006）。
- 原发肿瘤大小：较大的肿瘤直径增加了复发的风险（HR 1.026/毫米，p < 0.001）。
- 转移淋巴结大小：最大转移淋巴结的大小是一个重要的预测因子（HR 1.020/毫米，p = 0.017）。
- 包膜外侵犯（ENE）：ENE的存在是一个强有力的危险因素，几乎使复发风险翻倍（HR 1.741，p = 0.033）。
专家评论及临床意义
藤原等人的研究增加了越来越多的证据，表明肿瘤的生物学特性和淋巴结病变的特征比手术本身的激进程度更重要。在缺乏高危特征（如包膜外侵犯或大量大转移淋巴结）的cN1b疾病患者中，叶切除术似乎是全甲状腺切除术的安全替代方案。
这些发现的临床意义重大。通过在选定的N1b病例中选择叶切除术，外科医生可以显著降低永久性低钙血症的风险，这是甲状腺手术中最令人衰弱的并发症之一。此外，避免不必要的RAI可以防止长期的发病率，包括唾液腺损伤和虽小但不可忽视的继发性恶性肿瘤风险。
然而，解释这些发现时必须谨慎。这是一项回顾性研究，治疗的选择由主治医生决定，这引入了固有的偏倚。研究还强调，对于广泛淋巴结病变或高危病理特征如ENE的患者，RAI可能仍有作用。现代甲状腺肿瘤学的目标不是避免治疗，而是确保治疗的强度与个体患者的风险特征相匹配。
结论：选择性治疗之路
这项多中心研究的结果支持对N1b 乳头状甲状腺癌采取更加细致的风险分层方法。虽然全甲状腺切除术和RAI长期以来一直是侧颈淋巴结转移的默认治疗，但这些数据表明，叶切除术加侧颈清扫术可以在许多中危患者中实现相当的肿瘤学结果。未来需要进行更多的前瞻性试验和长期随访，以进一步完善降级的标准，但目前，临床医生有充分的证据基础与患者讨论更保守、个性化的手术选项。
参考文献
藤原 T, 小藤井 N, 吉本 Y, 浜口 K, 篠原 S, 木村 M, 浅沼 R, 石田 H, 北谷 Y, 大槻 S, 齐藤 J, 辻村 T, 原田 H, 安田 K, 玉置 H, 大森 K. 全甲状腺切除术和辅助放射性碘治疗是否对所有N1b中高风险乳头状甲状腺癌患者都是必需的？Thyroid. 2025年12月4日。doi: 10.1177/10507256251401241. Epub 提前出版。PMID: 41371750。