鞘内吗啡显著提高腹腔镜结直肠手术后的恢复质量

亮点

• 鞘内吗啡 (ITM) 剂量为 3 µg/kg，与横肌平面阻滞 (TAPB) 联合使用时，显著提高了术后24小时的恢复质量15 (QoR-15) 评分。
• 干预组的术后阿片类药物消耗（吗啡毫克当量）显著低于对照组。
• 尽管使用了阿片类药物，ITM 组的术后恶心发生率较低，但瘙痒的发生率明显较高。
• 这些发现表明，在加速康复外科 (ERAS) 框架内，ITM 是多模式镇痛的有效组成部分，适用于腹腔镜结直肠手术。

微创手术中的术后疼痛挑战

腹腔镜结直肠手术已经彻底改变了胃肠外科领域，为患者提供了较小的切口、减少的生理应激和更快的肠道功能恢复，相比开放手术具有明显优势。然而，认为微创技术消除了对强大镇痛策略需求的观点是一种临床误解。中度至重度术后疼痛仍然是实现加速康复外科 (ERAS) 协议全部益处的主要障碍。有效的疼痛管理不仅仅是患者的舒适问题；它是促进早期活动、减少肺部并发症和加速胃肠道运动恢复的生理必要条件。

虽然横肌平面阻滞 (TAPB) 已成为结直肠 ERAS 协议的基石，但其效果主要限于腹部壁的躯体疼痛，通常未能充分解决内脏疼痛。这一差距促使研究人员调查神经轴镇痛的附加益处，特别是鞘内吗啡 (ITM)，它通过作用于脊髓背角提供强大的、持久的内脏和躯体镇痛。

研究设计：对 ITM 和 TAPB 的严格评估

该研究于2024年10月至2025年2月在中山大学肿瘤防治中心进行，是一项前瞻性、双盲随机临床试验。共有252名计划接受择期腹腔镜结直肠手术的成年患者以1:1的比例随机分配接受 ITM 或生理盐水安慰剂。这种严格的设计确保了患者和评估结果的医疗保健提供者均不知道治疗分配。

两组均接受了标准化的 ERAS 协议，其中包括使用布比卡因脂质体的 TAPB——一种长效局部麻醉药，旨在延长阻滞的持续时间。干预组接受了特定的低剂量 ITM (3 µg/kg)，而对照组接受了等体积的鞘内生理盐水。主要终点是术后24小时的恢复质量15 (QoR-15) 评分。QoR-15 是一种经过验证的患者报告结局测量工具，评估五个方面的恢复情况：疼痛、身体舒适、身体独立、心理支持和情绪状态。

主要和次要结果：量化恢复益处

2025年3月分析的试验结果显示，ITM 组具有明显且统计学上显著的优势。术后24小时，ITM 组的平均 QoR-15 评分为114.95，对照组为102.22。这代表了平均差异为12.21（95% CI，9.91-14.51；P < .001）。鉴于 QoR-15 量表上6.0到8.0分的差异通常被认为是临床上有意义的，12.21分的改善强调了患者感知恢复质量的显著提升。

阿片类药物节省和功能恢复

除了主要的恢复评分外，ITM 干预还表现出强大的阿片类药物节省效应。累积吗啡消耗量在 ITM 组显著降低（4.4 MME），而对照组为10.4 MME。这种减少在 ERAS 的背景下尤为重要，因为系统性阿片类药物已知会导致术后肠梗阻和认知功能障碍。此外，ITM 组的功能里程碑有所改善，包括更快的肠道功能恢复和活动能力，尽管最显著的差异出现在24小时内的镇痛效果。

安全性和不良反应：平衡疗效与副作用

使用鞘内阿片类药物的一个关键考虑因素是副作用谱，特别是恶心、呕吐、瘙痒和罕见但严重的呼吸抑制风险。有趣的是，试验发现 ITM 组的实际恶心发生率（23.8% 对 37.3%；P = .01）低于对照组。这一反常的发现可能是因为 ITM 组对系统性救援阿片类药物的需求显著减少，表明在这种临床背景下，局部脊髓给药的吗啡可能比系统给药更具止吐中性。

然而，ITM 组的瘙痒发生率显著较高（19.0% 对 3.2%；P < .001）。虽然临床上通常认为瘙痒是一个轻微的副作用，但它可能会让患者感到不适。没有报告临床上显著的呼吸抑制病例，这支持了本研究中使用的3 µg/kg 低剂量方案的安全性。

专家评论：将研究结果纳入临床实践

郑等人的研究结果为在腹腔镜结直肠手术的多模式镇痛方案中加入低剂量 ITM 提供了高级别的证据。两组中使用布比卡因脂质体进行 TAP 阻滞是本研究的一个显著优势，因为它表明即使在高质量区域阻滞已经到位的情况下，ITM 仍能提供附加益处。这表明 ITM 提供的内脏镇痛解决了周围神经阻滞无法触及的手术应激成分。

临床医生应注意 3 µg/kg 的具体剂量。历史上，更高剂量的 ITM（例如100-200 µg）与更高的并发症风险相关。这里使用的基于体重的低剂量方法似乎优化了效益与风险比。应主动管理瘙痒的风险，通过预防性或早期症状治疗（如低剂量纳洛酮或抗组胺药）来确保恢复质量的提升不会被患者不适所抵消。

结论：迈向多模式精准

这项随机临床试验证实，鞘内吗啡是腹腔镜结直肠手术 ERAS 工具箱中的宝贵补充。通过显著提高早期术后恢复质量和减少对系统性阿片类药物的依赖，ITM 帮助弥合了手术成功与患者感知健康之间的差距。虽然必须管理瘙痒的风险，但总体恢复评分的提高和术后恶心的减少使这一策略成为麻醉科医生和外科团队在围手术期护理中追求卓越的有吸引力的选择。

资金和临床试验信息

本研究由中山大学肿瘤防治中心进行。ClinicalTrials.gov 标识符：NCT06636864。数据分析于2025年3月完成。

参考文献

1. 郑 L, 卢 Y, 卢 X, 等. 鞘内吗啡用于腹腔镜结直肠手术后加速康复：一项随机临床试验. JAMA Surg. 2025 Dec 23. doi: 10.1001/jamasurg.2025.5699.
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