亮点
- 混合交付模式——交替进行家庭访问和电话通话——成功地提高了儿童的整体发展商数和精细运动技能。
- 通过现有的初级卫生保健基础设施提供的干预措施显著增强了育儿行为，包括反应性和参与度。
- 研究结果表明，混合交付是低收入和中等收入国家（LMICs）扩大早期儿童发展（ECD）计划的一种可行且有效的策略。
- 该研究利用了社区卫生工作者（CHWs），展示了在资源受限环境中任务转移的潜力。
引言：可扩展儿童发展干预措施的重要性
早期儿童发展（ECD）是终身健康、教育成就和经济生产力的关键决定因素。尽管已证明促进游戏和响应性照顾的育儿计划具有显著效果，但一个重要的问题是：如何在不牺牲效果或产生高昂成本的情况下，在政府服务中扩大这些干预措施。大约有2.5亿五岁以下的儿童因贫困和缺乏刺激而面临无法实现其发展潜能的风险。
传统上，高影响力的计划如牙买加的’Reach Up’模式依赖于频繁的家庭访问。然而，频繁的家庭访问带来的后勤和财务负担往往阻碍了全国范围内的推广努力。Chang等人发表在《JAMA Network Open》上的研究解决了这一挑战，评估了一种在牙买加初级卫生保健系统内整合远程支持与传统面对面访问的“混合”交付模式。
研究设计与方法
这项单盲随机临床试验在牙买加的初级卫生保健中心进行。入组工作始于2022年7月，目标是3至28个月大的儿童家庭。共有627名儿童被纳入并随机分配到干预组（n = 311）或等待名单对照组（n = 316）。
干预协议
干预持续八个月，社区卫生工作者（CHWs）与家庭每两周联系一次。创新的“混合”方面涉及交替进行面对面的家庭访问和电话通话。这种结构旨在保持家庭访问的个人联系和现场指导，同时利用远程沟通的效率和较低的成本。
课程基于’Reach Up’计划，重点在于加强父母通过游戏和语言帮助孩子学习的技能。CHWs提供适合年龄的活动，并指导父母进行响应性互动，使用低成本或自制材料以确保家庭环境中的可持续性。
结果测量
主要结果是儿童发展，使用Griffiths Mental Development Scales (GMDS)进行评估，该量表提供涵盖各种领域的发育商数（DQ），包括大运动、个人社会、语言和精细运动技能。次要结果包括通过Home Observation for Measurement of the Environment (HOME)清单测量的育儿行为。该工具评估儿童在家中获得的刺激和支持的质量和数量，重点关注家长的反应性、参与度和学习材料的提供等子量表。
关键发现：发展和行为影响
试验结果为混合交付模式的有效性提供了强有力的证据。在随访评估（平均年龄27个月）时，干预组在多个关键指标上显示出显著改善。
儿童发展结果
采用意向治疗多变量回归分析，利用逆概率权重来考虑失访情况，结果显示儿童的整体发育商数有显著益处。效应量（ES）为0.17标准差（SD）（95% CI, 0.01-0.33 SD）。值得注意的是，精细运动能力得分显示出显著改善，ES为0.19 SD（95% CI, 0.03-0.36 SD）。虽然其他子量表显示了积极趋势，但整体DQ和精细运动技能达到了统计学显著性，表明干预成功刺激了认知和身体发展。
育儿行为结果
干预对育儿行为的影响更为明显。总的HOME评分显示出显著益处，ES为0.25 SD（95% CI, 0.08-0.41 SD）。具体而言，干预组的父母在孩子的活动中表现出更高的反应性和参与度。这些变化至关重要，因为改进的育儿行为被认为是早期儿童干预措施实现长期发展收益的主要机制。
临床和政策意义
这项试验的意义在于其实施策略。通过利用现有初级保健框架内的社区卫生工作者，研究表明ECD干预可以整合到常规政府服务中。
可扩展性和成本效益
混合模式解决了扩大规模的两个主要障碍：劳动力能力和交通成本。交替进行家庭访问和电话通话减少了CHWs的旅行时间，使他们能够管理更大的病例负荷或覆盖更广泛的地理区域。对于家庭来说，远程部分减少了安排的负担，并提供了一个持续的接触点，强化了面对面访问中学到的课程。
机制洞察
HOME评分的提高表明干预成功改变了家庭环境。通过指导父母利用日常生活中的时刻作为学习机会，该计划产生了可持续的影响，超越了8个月的干预期。专注于精细运动技能和语言活动可能提供了在这个神经发育敏感时期所需的具体刺激。
专家评论：优势和考虑
这项研究是早期儿童发展实施科学的一个里程碑。其优势包括随机设计、使用经过验证的发展量表以及政府卫生中心的实际设置。然而，存在一些关于普遍性的考虑。随访率为78.3%，尽管研究人员使用逆概率加权来减轻偏差，但失访率突显了社区试验中长期参与的挑战。
此外，远程部分的成功取决于移动电话普及率和网络可靠性。虽然牙买加的移动使用率很高，但其他地区可能面临数字鸿沟，这可能限制基于电话的辅导的有效性。未来的研究应探讨数字平台（例如视频通话或应用程序）是否能进一步增强混合模式。
结论
Chang等人的试验确认，通过初级保健提供的混合育儿计划不仅可行，而且有效，可以改善儿童发展和育儿质量。该模型为资源密集型家庭访问和低接触数字干预之间提供了重要的中间地带。对于卫生政策专家和临床医生，这些发现倡导将育儿支持纳入初级保健连续体，作为优化早期儿童结果的标准护理。
资助和试验注册
本研究得到了美洲开发银行和加勒比儿童发展中心的资助。试验已在ISRCTN注册（标识符：ISRCTN11059214）。
参考文献
1. Chang SM, Smith JA, Wright AS, et al. Blended Delivery of a Primary Care Parenting Program for Child Development: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2556024. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.56024.
2. Walker SP, Wachs TD, Grantham-McGregor S, et al. Inequality in early childhood: risk and protective factors for early child development. Lancet. 2011;378(9799):1325-1338.
3. Grantham-McGregor SM, Powell CA, Walker SP, Himes JH. Nutritional supplementation, psychosocial stimulation, and mental development of stunted children: the Jamaican Study. Lancet. 1991;338(8758):1-5.