病因导向（分层）治疗改善了MINOCA患者的胸痛：PROMISE试验的关键发现

亮点

– PROMISE试验是首个将病因导向（分层）治疗策略与常规治疗进行对比的随机研究，针对的是非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）患者。

– 在12个月时，分层策略在统计学和临床上均显著改善了与胸痛相关的健康状况（西雅图胸痛问卷总评分差异+9.38，95% CI 6.81–11.95；p<0.001）。

– 主要不良心血管事件（MACE）在分层组中数值上较少（2.2% vs 8.5%），但由于试验在硬终点方面缺乏效力，数据和安全监测委员会（DSMB）建议提前终止，因为观察到干预组有明显获益而对照组有潜在危害。

背景：疾病负担和未满足的需求

非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）并不是一个良性的诊断标签。符合心肌梗死标准（升高的心脏生物标志物和缺血性临床特征）但经血管造影显示无阻塞性冠状动脉的患者构成了一个异质性群体，其病理生理机制可能包括斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉血栓栓塞、心尖球形心肌病和心肌炎。流行病学研究表明，MINOCA约占所有心肌梗死的5-15%，受影响的患者经历持续的胸痛、再住院以及死亡和复发性心血管事件的非 trivial 风险。

尽管其流行率和临床后果，MINOCA在随机试验中研究不足。管理具有挑战性，因为有效治疗取决于根本原因；对阻塞性冠状动脉疾病的标准化二级预防措施的盲目应用对于某些病因可能是不必要的、无效的，甚至是有害的。因此，一个关键的未解决问题是，系统诊断评估后进行病因特异性治疗是否比目前的异质性实践更能改善临床相关结局。

研究设计：一瞥PROMISE

PROMISE（Montone等，2025年）是一项多中心随机试验，旨在测试分层、病因导向的治疗策略是否能改善因MINOCA就诊的患者的结局。符合条件的患者以1:1的比例随机分配到分层治疗组——参与者接受全面的诊断检查，以确定根本机制并接受靶向治疗——或根据主治医生的决定接受常规护理。

关键试验特点（如报告所述）：

• 随机化和人群：101名患者随机分配；92名符合预设诊断标准的患者被纳入最终分析（平均年龄62±13岁；48%为女性）。
• 干预措施：分层组接受了强化的诊断策略和病因导向的治疗建议。对照组接受了由当地实践决定的常规护理。
• 主要终点：两组间12个月时胸痛状态变化的差异，通过西雅图胸痛问卷总评分（SAQSS）评估。
• 次要终点：主要不良心血管事件（MACE）的发生率，包括全因死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭住院和重复冠状动脉造影的复合指标。
• 试验实施：数据和安全监测委员会（DSMB）建议提前终止，因为干预组有明显获益，而对照组有潜在危害。

关键发现和解读

主要结局：与胸痛相关的健康状况

在12个月时，分层治疗组在与胸痛相关的健康状况方面显示出显著且具有临床意义的改善，优于常规护理。两组间SAQ总评分的平均差异为+9.38分（95% CI 6.81–11.95；p<0.001），有利于分层组。

为什么这很重要：SAQ总评分的变化可以直接解释给患者和临床医生。文献通常认为，SAQ总评分的绝对变化约5分为最小临床重要差异。观察到的两组间差异超过了这一阈值，支持分层护理在患者报告的胸痛和生活质量方面的实质性改善。

次要结局：MACE和安全性

MACE在分层组中数值上较低：1例（2.2%）对4例（8.5%）对照组（p=0.18）。这一差异未达到统计学显著性，这是由于事件数量较少且样本量因提前停止而缩减。DSMB决定提前终止试验反映了干预组的获益模式和对照组的潜在危害；然而，提前终止限制了对硬临床结局效果估计的精确性。

其他临床上相关的观察

该出版物报告称，分层策略导致了与病因导向护理一致的管理变化（例如，对于痉挛启动钙通道阻滞剂，当怀疑血栓栓塞机制时进行靶向抗凝治疗，或避免在非动脉粥样硬化性原因中的不必要双联抗血小板治疗）。具体干预措施按最终病因和特定测试的诊断收益的详细信息见全文；关键随机比较显示患者报告的症状有所改善，而不是在初步样本中明确减少硬性心血管事件。

专家评论：优势、局限性和机制可信度

优势

• 随机、多中心设计填补了主要证据空白：PROMISE是第一个评估MINOCA系统、病因导向护理的随机试验，因此代表了一个研究不足领域的里程碑。
• 以患者为中心的主要终点：使用SAQ捕捉对患者重要的症状和功能状态，可能比在小样本中更敏感地捕捉到个性化治疗的好处。
• 现实世界的关联性：与常规护理的比较反映了当前管理的异质性，增强了试验的实际意义。

局限性和注意事项

• 样本量小且提前终止：试验随机分配了101名患者，其中92名被纳入分析，DSMB提前终止了研究。提前终止可能会高估治疗效果，并降低检测临床事件差异的能力。
• MINOCA的异质性：MINOCA是一种具有多种机制亚组的综合征。虽然分层护理在概念上是适当的，但试验规模限制了对特定机制驱动效益的详细结论。
• 普遍性：参与中心可能具有特定的专业知识和获取先进诊断手段的途径（例如，心脏磁共振成像、冠状动脉内成像、激发测试）。这些测试在资源较少的环境或没有这些测试的中心的应用需要进一步研究。
• 终点选择：虽然SAQ改善很重要，但证明硬性临床结局（死亡、心肌梗死、心力衰竭）的持久减少将需要更大规模的试验和更长时间的随访。

生物学可信度

分层方法的合理性很强。不同的MINOCA机制对不同的治疗方法有反应：动脉粥样硬化斑块破裂可能受益于抗血小板治疗和他汀类药物，痉挛对钙通道阻滞剂和硝酸盐有反应，心肌炎或心尖球形心肌病需要支持性护理并避免不必要的抗凝治疗。使用结构化的诊断路径（包括心脏MRI、必要时的冠状动脉内成像和定制的实验室测试）识别根本机制，因此可以进行更有针对性的治疗，这种治疗比一刀切的方法更有可能缓解缺血症状并防止不良结果。

临床意义和实践考虑

PROMISE提供了随机证据，支持对MINOCA患者进行系统的诊断评估和个体化管理，以改善症状和生活质量。关键的实践意义包括：

• 采用低门槛进行全面的诊断测试——特别是心脏MRI——以区分心肌梗死和心肌炎及心尖球形心肌病，并识别指导治疗的心肌损伤模式。
• 根据已知机制应用靶向治疗：例如，对于确诊的动脉粥样硬化性疾病，使用抗血小板/他汀类药物治疗；对于冠状动脉痉挛，使用钙通道阻滞剂；对于心肌炎或心尖球形心肌病，进行疾病特异性管理。
• 认识到在病因不明的情况下经验性治疗的潜在危害；避免不必要的长期双联抗血小板治疗或侵入性手术，可能减少某些亚组的医源性风险。

研究意义和下一步

仍有许多未回答的重要问题。需要更大规模、适当效力的随机试验进行更长时间的随访，以确认分层策略是否能减少死亡、心肌梗死、心力衰竭和再住院。未来的研究应：

• 标准化并报告带有预定义算法的诊断路径（何时进行哪些测试）以提高可重复性和成本效益评估。
• 报告病因特异性治疗效果，以确定哪些亚组获益最大，并为指南推荐提供依据。
• 评估长期结局和卫生经济学影响，以指导不同医疗环境下的实施。

结论

PROMISE试验开辟了新天地，证明了病因导向的分层治疗策略在12个月内显著改善了MINOCA患者的患者报告胸痛，优于常规护理。尽管受样本量小和提前终止的限制，该研究提供了一个实用信号，表明系统诊断评估后进行靶向治疗在症状缓解方面既可行又有益。这些结果应鼓励临床医生对MINOCA进行机制评估，并为更大规模的试验提供理由，以建立对硬性临床结局的影响并更新指南。

资金来源和clinicaltrials.gov

有关试验资金、具体资金来源和注册标识符的详细信息已在主要出版物中报告：Montone RA等，Eur Heart J. 2025;ehaf917。查阅原始文章以获取试验注册和资金披露。

参考文献

1. Montone RA, Cosentino N, Gorla R, 等; PROMISE试验研究者。非阻塞性冠状动脉心肌梗死的分层治疗：PROMISE试验。Eur Heart J. 2025年10月28日:ehaf917。doi:10.1093/eurheartj/ehaf917. PMID: 41150941。

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, 等。第四版心肌梗死通用定义（2018）。Circulation. 2018;138(20):e618–e651。