绝经妇女长期激素治疗：权衡利弊

亮点

• 长期激素治疗可提供适度的骨折保护，但存在特定的心血管和癌症风险。
• 联合雌激素-孕激素治疗与单纯雌激素治疗的风险特征差异显著。
• 联合治疗可能增加乳腺癌和静脉血栓栓塞的风险。
• 证据主要来自口服激素治疗；现代方案的应用性尚不确定。

背景

更年期和围绝经期过渡常伴有潮热症状、情绪变化和骨质疏松风险增加。历史上，激素治疗（HT）不仅用于缓解症状，还用于预防心血管疾病和痴呆等慢性病。然而，20世纪90年代末和21世纪初的关键试验挑战了HT能够安全提供长期预防益处的假设。这一更新的Cochrane综述首次发表于2005年，评估了激素治疗对关键结局（包括死亡率、心血管事件、癌症、胆囊疾病、骨折和认知功能）的长期影响（≥1年）。

研究设计

该综述包括24项随机双盲试验，共招募了45,660名围绝经期和绝经后妇女，新增了截至2024年9月两项最近进行的研究的数据。大多数参与者是60岁以上的美国绝经后妇女，且有一个或多个合并症；只有一项研究招募了围绝经期妇女。试验测试了口服雌激素制剂（有或无孕激素）与安慰剂的对比，随访时间长达数年。关键数据来源于心脏和雌激素/孕激素替代研究（HERS 1998）和女性健康倡议（WHI 1998），包括根据子宫状态的单纯雌激素和联合雌激素-孕激素治疗组。

主要发现

联合持续激素治疗（CEE + MPA；完整子宫）

• 冠状事件：可能几乎没有差异（RR 1.17, 95% CI 0.95–1.44；中等确定性）。
• 卒中：可能存在增加风险（RR 1.39, 95% CI 1.09–2.09；低确定性）。
• 静脉血栓栓塞：增加风险（RR 2.03, 95% CI 1.55–6.64；低确定性）。
• 乳腺癌：可能增加风险（RR 1.27, 95% CI 1.03–1.56；中等确定性）。
• 肺癌：可能几乎没有差异（RR 1.06, 95% CI 0.77–1.46；中等确定性）。
• 需要手术的胆囊疾病：增加（RR 1.64, 95% CI 1.30–2.06；低确定性）。
• 骨折：可能减少风险（RR 0.78, 95% CI 0.71–0.86；中等确定性）。

单纯雌激素治疗（CEE；子宫切除术后）

• 冠状事件：可能几乎没有差异（RR 0.94, 95% CI 0.78–1.13；中等确定性）。
• 卒中：可能增加风险（RR 1.33, 95% CI 1.06–1.67；中等确定性）。
• 静脉血栓栓塞：可能存在增加风险（RR 1.32, 95% CI 1.00–1.74；中等确定性）。
• 乳腺癌：可能几乎没有差异（RR 0.79, 95% CI 0.61–1.01；中等确定性）。
• 肺癌：可能几乎没有差异（RR 1.04, 95% CI 0.73–1.48；低确定性）。
• 需要手术的胆囊疾病：可能增加风险（RR 1.78, 95% CI 1.42–2.24；中等确定性）。
• 骨折：可能减少（RR 0.73, 95% CI 0.65–0.80；中等确定性）。

专家评论

研究结果表明，激素治疗的长期利弊平衡具有复杂性，必须个体化。虽然联合和单纯雌激素治疗方案都能提供有意义的骨折保护，但心血管和癌症风险在两者之间有所不同。两种方案中卒中和胆囊疾病的发病率增加具有临床意义。特别是对于联合治疗，静脉血栓栓塞和乳腺癌的风险必须仔细权衡，尤其是在老年妇女或有既往风险因素的妇女中。

证据主要来自WHI时代使用的口服激素治疗制剂。现代透皮或低剂量方案可能改变风险特征，但需要强有力的随机对照数据来确认。值得注意的是，研究人群主要是老年妇女；结果可能不完全适用于接近更年期开始短期症状控制的妇女。

结论

绝经妇女长期激素治疗可提供一致的骨折保护，但存在特定的心血管代谢和癌症风险，这些风险因联合和单纯雌激素治疗方案而异。对于考虑HT主要用于慢性病预防的妇女，这些数据反对常规用于心血管获益，因为缺乏明确的保护作用并可能带来潜在危害。未来研究应解决不同的给药途径、剂量策略和相对于更年期开始的时间，以及收集当代激素制剂的安全数据。

资金和试验注册

ClinicalTrials.gov 标识符：NCT05586724。更新的综述由Cochrane妇科和生育小组进行。

参考文献

Bofill Rodriguez M, Yong LN, Mirkov S, Bekos C, Lethaby A, Farquhar C. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Nov 27;11(11):CD004143. doi: 10.1002/14651858.CD004143.pub6. PMID: 41307293; PMCID: PMC12658958。