绝经激素治疗与中年女性血管舒缩症状相关的心血管风险：来自 SWAN 研究的启示

重点提示

• 在围绝经期或绝经后 10 年内开始的绝经激素治疗（Menopausal Hormone Therapy，MHT），似乎可降低报告有血管舒缩症状的女性发生心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）的风险。
• 与白人女性或其他种族女性相比，MHT 对 CVD 风险的获益在黑人女性中更为明显。
• 相关数据来自为期 20 余年的多族裔纵向研究——美国全国女性健康研究（Study of Women’s Health Across the Nation，SWAN）。
• 尽管研究结果令人鼓舞，但由于仍存在残余混杂且在更广泛人群中 MHT 的心血管获益并不一致，因此仍需谨慎解读；MHT 不应仅用于预防 CVD。

研究背景

血管舒缩症状（Vasomotor Symptoms，VMS），如潮热和夜间盗汗，在经历绝经过渡期的女性中很常见，并且越来越被认为是心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）风险升高的标志。尽管绝经激素治疗（Menopausal Hormone Therapy，MHT）常用于缓解这些症状，但其对心血管风险的影响一直存在争议。以往大多数随机对照试验和观察性研究主要聚焦于绝经后女性，未专门评估围绝经期女性；而围绝经期正是激素波动和 VMS 最为明显的阶段。此外，种族以及 MHT 启动时间相对于绝经的差异，对心血管结局的影响仍缺乏充分描述。

研究设计

本研究利用美国全国女性健康研究（Study of Women’s Health Across the Nation，SWAN）的数据。SWAN 是一项设计完善的多族裔、多中心、纵向队列研究，于 1997 年启动，随访女性经历绝经过渡期最长达 20 年。研究通过模拟一系列目标试验，估计在围绝经期及近期绝经后、且在此前两周内报告过任何血管舒缩症状的女性中，启动 MHT 对 CVD 风险的影响。

符合条件的参与者包括 2737 名无心血管疾病且在研究入组前未使用过 MHT 的女性。MHT 暴露定义为开始使用全身性雌激素治疗，可合并或不合并孕激素，并通过检查药品容器予以确认。主要结局为复合心血管事件，包括心肌梗死、卒中、心力衰竭和冠状动脉血运重建；这些事件均为自报，并在可能情况下进行了判定确认；此外，还包括基于死亡证明获得的 CVD 相关死亡。

数据分析时间为 2023 年 1 月至 2025 年 12 月，并对多种与心血管风险相关的混杂因素进行了校正。

主要结果

在 20 年随访期间，共有 755 名女性开始使用 MHT，平均年龄为 53.7 岁。在所有有症状的女性中，共发生 224 例致死性和非致死性 CVD 事件。

总体而言，与未启动 MHT 相比，启动 MHT 与心血管事件风险降低 22% 相关（校正后危险比［adjusted hazard ratio，aHR］0.78；95% 置信区间［confidence interval，CI］0.62–0.98）。按相对于绝经发生时间分层后，绝经后 10 年内启动 MHT 的女性 CVD 风险降低更明显（aHR 0.73；95% CI 0.58–0.93）；而绝经后超过 10 年才启动 MHT 的女性未见获益，且可能风险更高（aHR 1.53；95% CI 0.66–3.52）。这一结果提示，启动时间存在统计学显著交互作用（P=0.02）。

值得注意的是，种族和族裔可修饰上述关联（P=0.007）。黑人女性在启动 MHT 后心血管结局方面显示出明显的保护作用（aHR 0.51；95% CI 0.33–0.81），而白人女性及其他种族女性未见明确获益。这一发现提示，MHT 的心血管效应可能存在种族差异，值得进一步研究。

研究也承认，尽管方法学较为严格，仍可能存在残余混杂；此外，观察性设计限制了因果推断。结局依赖自报可能引入偏倚，但重大事件通常记忆较为准确，并且可获得佐证。

专家点评

这一规模较大、族裔构成多样的队列研究，为理解 MHT 对伴有血管舒缩症状的中年女性心血管风险的影响提供了重要补充。研究结果支持“时机假说”，即在接近绝经发生时启动 MHT 可能带来心血管保护而非损害。观察到的种族差异与新近证据一致，即不同人群的心血管风险因素及对治疗的反应可能存在显著差异，提示需要采取个体化治疗策略。

不过，这些结果与部分随机试验数据并不一致，例如美国妇女健康倡议（Women’s Health Initiative，WHI）的研究报告提示激素治疗可增加 CVD 风险，但其纳入对象主要为年龄较大的绝经后女性。这也说明 MHT 的效应具有复杂性，且在未进行个体风险评估的情况下，不应将激素治疗广泛用于心血管预防。

从机制上看，在绝经过渡早期给予雌激素，可能有助于改善内皮功能、减少动脉粥样硬化形成并调节代谢危险因素；但如果治疗延迟，这些获益可能减弱，甚至转为相反。

结论

总之，在伴有血管舒缩症状的中年女性中，于围绝经期或绝经后 10 年内启动绝经激素治疗，似乎可降低心血管事件风险，其中黑人女性获益最为明显。然而，鉴于潜在混杂因素及数据的观察性性质，仍需谨慎解读。现有证据不足以支持仅为预防心血管疾病而使用 MHT。临床医生应结合症状缓解需求、心血管风险谱、启动时机及患者偏好，对激素治疗作出个体化决策。

资助与 ClinicalTrials.gov

美国全国女性健康研究（Study of Women’s Health Across the Nation，SWAN）由美国国立卫生研究院及其他相关资助项目支持。本次二次分析不涉及新的临床试验注册。

参考文献

1. Wang Z, Swanson SA, Brooks MM, et al. Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Risk in Midlife Women With Vasomotor Symptoms. JAMA Internal Medicine. 2026; doi:10.1001/jamainternmed.2026.42709460.
2. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes: Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013;310(13):1353–1368.
3. Sutton-Tyrrell K, Matthews KA. Racial differences in cardiovascular risk and outcomes across the menopause transition. Menopause. 2021;28(7):758-766.
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