最新国际共识：MASLD中的结直肠癌风险——临床医生需要了解什么

引言与背景

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）现已成为全球最常见的慢性肝脏疾病，且常与肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病及其他心血管代谢性疾病并存。与此同时，结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）仍是全球癌症发病和死亡的重要原因。越来越多的流行病学和机制学证据表明，MASLD（此前称为非酒精性脂肪性肝病，nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）与结直肠肿瘤风险升高相关。然而，临床医生一直缺乏一种明确、由专家驱动的方式，用于评估和管理MASLD人群的CRC风险。

Wu等人在《Gut》（2026）发表的国际Delphi共识，召集来自六大洲的35位多学科专家，对MASLD中CRC风险的流行病学、发病机制和管理相关17项陈述进行评估。专家组对全部陈述达成共识，并提出以患者为中心的实用建议，强调更早、按风险分层的CRC筛查以及整合性的代谢管理，以降低该人群的CRC负担（Wu等，Gut 2026）。本文总结其核心发现及对临床医生和卫生系统的实践意义。

新指南要点

– 共识观点：与普通人群相比，MASLD与CRC风险升高相关。代谢负担（肥胖、2型糖尿病、血脂异常）会进一步放大这一风险。
– 疾病严重程度很重要：进展期MASLD，尤其是伴有纤维化者，与更差的CRC结局相关。
– 可能机制：肠—肝轴、肠道菌群失调以及脂肪因子改变（如瘦素、脂联素）很可能是MASLD与结直肠癌发生之间的机制桥梁。
– 建议的风险降低策略：通过生活方式干预实现结构化减重、早期且按风险分层的CRC筛查、对符合条件者实施减重代谢手术，以及将GLP-1受体激动剂纳入代谢管理方案中加以考虑。
– 临床提示：需要提高警惕，并加强肝病专科、全科/基层医疗、内分泌科和消化科之间的多学科协作。

临床医生应把握的重点
– 应将MASLD视为一种全身性心血管代谢性疾病，而不仅仅是肝脏问题，因为其会增加CRC风险。
– 识别需要更早或更强化CRC筛查的MASLD患者，尤其是存在进展期纤维化、多种代谢合并症，或有结直肠肿瘤个人/家族史者。
– 使用无创纤维化评估（FIB-4、瞬时弹性成像）对MASLD严重程度进行分层，并为CRC风险管理提供依据。

更新后的建议与主要变化

该Delphi共识并非带有分级证据等级的正式临床实践指南，但其提供了统一的专家建议，并在以下几个方面更新了临床认识：

– 关注重点的转变：从仅将MASLD视为肝脏问题，转向认识到其会显著改变癌症风险谱，尤其是CRC风险。
– 筛查理念的转变：不再仅依据年龄进行“平均风险”结肠癌筛查，而是支持在MASLD中采取按风险分层的策略，即对高风险患者更早和/或更密集地筛查。
– 治疗框架的转变：代谢干预不仅用于治疗肝脏，也被建议作为潜在的CRC风险降低措施（包括生活方式干预、药物治疗〔如GLP-1受体激动剂〕以及在适应证存在时的减重代谢手术）。

与既往实践的差异
– 传统CRC筛查建议（如USPSTF 2021）主要按年龄分层（平均风险成人45岁开始）。该Delphi专家组建议临床医生在应用这些年龄阈值时，应考虑MASLD相关风险，并对筛查时机和方式进行个体化。
– 既往肝病指南（AASLD、EASL）强调NAFLD/MASLD的诊断及纤维化分期，以改善肝脏结局；而该Delphi共识则将CRC风险和跨学科管理明确整合进MASLD照护路径中（Chalasani等，Hepatology 2018；EASL-EASD-EASO，J Hepatol 2016）。

按主题的建议

以下为专家组的核心实用建议，便于临床应用。适当处标注了与MASLD诊断及纤维化分期相关的既有指南链接。

MASLD的诊断与分期（如何识别高风险人群）
– 诊断定义：在代谢功能障碍背景下，通过影像学或组织学发现肝脂肪变性，即符合近期采用的MASLD命名。应按常规排除非酒精性病因，并量化代谢合并症（参见AASLD 2018；EASL 2016）。
– 纤维化评估：采用分层策略——先使用临床评分（FIB-4或NAFLD fibrosis score），当评分处于临界或升高时，再行瞬时弹性成像（FibroScan）或其他二线无创检测；如怀疑存在进展期纤维化，应转诊肝病专科。
– 分期的重要性：专家组一致认为，进展期纤维化是CRC风险的重要修饰因素，应提高其监测优先级。

MASLD中的CRC风险分层
– 风险放大因素：肥胖、2型糖尿病、代谢综合征各组成部分以及进展期肝纤维化，均可增加MASLD患者的CRC风险。
– 实际分层：若患者同时患有MASLD，并伴有以下一项或多项因素，则临床上应视为CRC高风险：进展期纤维化（例如LSM >8–10 kPa）、糖尿病控制不佳、重度肥胖（BMI ≥35 kg/m2），或结直肠肿瘤个人/家族史。

筛查建议（基于共识、按风险分层）
– 平均风险MASLD患者：遵循人群CRC筛查标准（例如USPSTF 2021建议从45岁开始进行共同决策）；但应记录MASLD及代谢合并症，并告知患者其潜在的风险升高。
– 高风险MASLD患者：应考虑更早进行结肠镜筛查和/或缩短监测间隔。如资源允许，对于具有多个代谢危险因素或进展期纤维化者，在45岁之前行结肠镜检查是合理的，但专家组强调应个体化决策。
– 筛查方式：由于结肠镜兼具诊断和治疗能力，仍是高风险患者的首选方式。对于风险较低且不愿接受结肠镜的MASLD患者，粪便免疫化学试验（FIT）或FIT-DNA等无创粪便检测可作为可行选择，但一旦结果阳性，应进一步行结肠镜检查。

管理与风险降低策略
– 生活方式与减重：以饮食和运动为基础的结构化干预，旨在实现持续减重，是首要推荐。减重可减少肝脂肪，并可能通过改善代谢状态降低CRC风险。
– 药物治疗：专家重点提及GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），因为其可实现显著减重并改善代谢指标；但目前缺乏其可直接预防CRC的证据，仍需未来研究。使用时应遵循已批准适应证并进行共同决策。
– 减重代谢手术：对于符合公认标准（如BMI阈值、内科治疗失败）的患者，减重代谢手术可能降低与肥胖相关的癌症风险；专家组支持在适当情况下将其作为综合代谢和肝脏管理的一部分。
– CRC诊断后的随访：合并MASLD与CRC的患者应接受多学科肿瘤学及代谢管理——MASLD严重程度可能影响围手术期风险及肿瘤学结局。

随访与照护协调
– 整合肝病专科、全科/基层医疗、内分泌科和消化科：专家组强调要建立协调化照护路径，使MASLD患者获得恰当的纤维化分期及个体化CRC筛查。
– 在病历中记录MASLD，并对患者进行CRC风险评估标记——电子病历提醒功能可帮助弥补照护缺口。

特殊人群
– 年轻的肥胖/糖尿病成人：鉴于代谢性疾病有提前发病的趋势，专家组建议临床医生在年轻成人中考虑MASLD，并在存在多个危险因素时个体化CRC筛查。
– 医疗资源受限地区：应优先进行纤维化评估，以识别最高风险患者，并使用可行的筛查方式（如FIT），对阳性者再进行结肠镜随访。

专家评论与见解

该Delphi专家组由肝病专科医师、消化科医师、外科医师、肿瘤科医师及全科临床医生组成。其主要观点与共识领域包括：

– 共识强度：一致支持将MASLD与CRC风险升高之间的独立关联加以认可，并在特定患者中转向更早、按风险分层的CRC筛查。
– 机制依据：专家强调肠—肝轴及肠道微生物群失调，可能是肝脂肪变性和结直肠肿瘤发生的共同驱动因素；脂肪因子信号（瘦素、脂联素）和胰岛素-IGF通路也受到关注。
– 临床试验证据缺口：专家组反复指出，尚缺乏随机试验验证针对MASLD的干预是否能够降低新发CRC。因此，大多数建议基于共识，应推动前瞻性研究。
– 争议点：筛查应提前多少（确切年龄）、具体随访间隔，以及GLP-1 RA或其他代谢药物是否能降低CRC发病率，仍存在争议。专家组呼吁在获得更强证据前，应优先开展研究，而非贸然制定一刀切规则。

专家组的代表性表述可概括为：“我们不能将肝病照护孤立起来；MASLD会改变全身癌症风险，而将更早、按风险分层的CRC筛查与代谢管理相结合，是降低可预防癌症的务实路径。”

对临床实践的现实意义

临床医生可立即采取以下措施落实这些建议：
– 识别MASLD：在影像学或活检中记录脂肪变性，筛查代谢功能障碍，并在可行情况下使用FIB-4和瞬时弹性成像评估纤维化分期。
– 对CRC进行风险分层：将纤维化分期和代谢合并症纳入CRC风险沟通与筛查方案。
– 按风险选择筛查方式：对高风险者提供结肠镜检查；对平均风险MASLD患者，在结肠镜不可行时可采用FIT。
– 处理代谢问题：优先实施生活方式项目，在适当情况下考虑使用GLP-1 RA进行体重管理，并将符合条件者转诊减重代谢手术。
– 建立多学科照护路径：由肝病科、内分泌科、消化科和全科共同管理，并利用电子病历提醒确保随访。

临床示例（示意）
– David，52岁，BMI 34 kg/m2，2型糖尿病，超声提示肝脂肪变性。FIB-4为1.6，瞬时弹性成像9.5 kPa（提示显著纤维化）。按照该共识，David被认为CRC风险升高：临床医生应讨论更早进行结肠镜筛查（而不是等到45/50岁），加强代谢控制（结构化减重；可考虑GLP-1治疗），并安排密切的肝病专科随访以处理纤维化。

研究需求与未来方向

专家组指出了以下关键研究重点：
– 开展前瞻性研究和随机试验，验证MASLD治疗（减重、GLP-1 RA、减重代谢手术）是否能降低CRC发病率。
– 构建结合纤维化分期和代谢指标的定量风险模型，以指导确切的筛查年龄和间隔。
– 研究特定微生物群改变和脂肪因子如何促进MASLD中的结直肠肿瘤发生。
– 开展实施性研究，探索可扩展的整合照护路径，将肝病门诊与CRC筛查项目衔接起来。

参考文献

– Wu CT, Targher G, Byrne CD, et al. Colorectal cancer in metabolic dysfunction‑associated steatotic liver disease: an international Delphi consensus statement. Gut. 2026 Sep 7;75(10):2009‑2018. PMID: 41770836.
– Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018 Jan;67(1):328‑357.
– European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL‑EASD‑EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non‑alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388‑1402.
– US Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 May 18;325(19):1965‑1977.
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al; for the STEP 1 Study Group. Once‑weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(11):989‑1002.
– GLOBOCAN 2020: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2020. International Agency for Research on Cancer (IARC). Available at: https://gco.iarc.fr/

结论

2026年国际Delphi共识将MASLD提升为结直肠癌的重要临床风险状态，并呼吁更早、按风险分层的筛查以及整合性的代谢管理。尽管许多建议仍需来自随机试验的更高级别证据支持，但专家组一致提出的指导原则为临床实践提供了一个务实框架：识别MASLD、进行纤维化分期、对CRC风险分层，并在确保及时CRC筛查的同时实施代谢干预——尤其适用于合并多种代谢性疾病或存在进展期纤维化者。临床医生应采取积极的多学科协作策略，以降低不断增长的MASLD人群中的CRC负担。