提升肺癌筛查依从性：来自健康沟通与分层提醒干预随机临床试验的启示

亮点

• 面向初级保健医生和患者的分层多层级提醒，可使年度肺癌筛查（LCS）依从性显著提高27.7个百分点。

• 仅依赖患者导向的健康沟通（包括印刷材料和视频信息）并未改善依从性，反而略有下降，提示患者参与策略较为复杂。

• 分层提醒干预在当前吸烟者中的效果优于既往吸烟者，强调了针对高风险亚组开展定向干预的机会。

• 借助电子病历（EHR）基础设施并结合协同照护的多层级策略，有助于在初级保健主导的LCS项目中实现务实落地。

背景

肺癌仍是全球癌症相关死亡的首要原因。美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）十余年来一直推荐每年进行低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT）筛查，以实现早期发现并改善生存结局。尽管指南支持力度很强，年度LCS依从性仍不理想，从而削弱了其在人群层面的获益。

依从性的障碍既包括患者层面的因素，如知识有限、与烟草使用相关的污名以及物流方面的困难，也包括提供者层面的阻碍，如工作负荷限制和筛查流程碎片化。通过循证干预措施应对这些多层级障碍至关重要，但在务实临床情境中的研究仍然不足。

主要内容

1. Larch研究：一项具有里程碑意义的2×2因子随机试验

Wernli等于2022年11月至2024年4月在Kaiser Permanente Washington开展了一项务实性2×2因子随机临床试验，共纳入1,837名平均年龄约66岁的受试者，这些受试者均已完成LCS且结果正常。受试者被随机分配至四个组别：常规护理、健康沟通干预、分层提醒干预，或两种干预联合应用。

• 健康沟通干预：采用印刷材料和视频材料，针对知识缺口进行宣教，帮助常态化理解LCS，提供时间节点提醒，并鼓励社会参与。

• 分层提醒干预：通过EHR为初级保健医生（primary care physicians，PCPs）预置LDCT检查医嘱待处理事项，并由系统层面的肺癌筛查协调员主动联系患者安排检查。

2. 主要结局与疗效

主要终点为符合指南的年度筛查完成情况，定义为在基线LDCT后9至15个月内完成LDCT或胸部CT。主要发现如下：

• 分层提醒的获益：与未接受该干预者相比，接受分层提醒者的筛查依从性显著提高27.7个百分点（75.5% vs 47.4%；相对危险度［RR］，1.59；95%置信区间［CI］，1.47-1.72；P < .001）。

• 健康沟通的影响：令人意外的是，与未接受该干预者相比，健康沟通组的依从性反而略有下降，且差异具有统计学意义，下降4.7个百分点（59.2% vs 63.3%；RR，0.93；95% CI，0.86-1.00；P = .04）。

• 与烟草使用的交互作用：接受分层提醒的当前吸烟者依从性增幅更大（73.0% vs 41.2%；风险差32.3个百分点），而既往吸烟者的增幅较小（77.8% vs 52.9%；风险差24.1个百分点），提示该干预具有针对性效果（交互作用P = .03）。

3. 补充证据与更广泛背景

其他近期随机试验进一步支持多层级干预在肺癌筛查项目中的潜力：

• 澳大利亚的“Ready to Screen”试验探索了整合多语言数字资源和临床医生决策支持的组合实施策略，主要针对筛查意向，但结局尚待正式发表（PMID: 41872901）。

• MyLungHealth试验评估了以患者为中心的EHR工具与临床决策支持的整合，显示可改善符合筛查条件患者的识别并增加LDCT开具率，尽管绝对效应较小（PMID: 41452617）。

• Larch试验中的健康沟通子研究显示，患者对LCS及时返回的知识有所提高，但未对依从性产生直接影响（PMID: 40939933），这与主试验结果一致。

• 乳腺癌乳房X线摄影等其他癌症筛查领域的务实试验也显示行为干预效果不一，强调了定制化策略和稳健实施框架的必要性（PMID: 41212556）。

4. 机制与实施层面的启示

分层提醒之所以有效，可从降低认知负荷和减少系统碎片化两方面解释：

• 通过在EHR工作流中将医嘱待处理任务转交给PCPs，可最大限度减少临床惰性和遗漏。

• 结合个体化安排提醒对患者进行主动联系，有助于推动可执行步骤并增强参与度。

• 将干预嵌入现有临床基础设施，突显了其在现实世界中的可扩展性与可持续性。

相较之下，单独的健康沟通可能不足以产生效果，原因可能包括信息过载、信息疲劳，或研究人群既有基线认知已较高，因此需要更精细的传播策略。

专家点评

这项里程碑式试验显著推进了关于提升LCS依从性的多层级干预证据基础。分层提醒带来的显著依从性提升，支持在初级保健主导的LCS项目中嵌入由系统支持的协同照护模式。

健康沟通单独使用反而降低依从性的反直觉发现提示：如果缺乏流程化的操作支持，仅增加知识可能并不足够，甚至可能产生不利影响，这或许与某些非预期的心理或行为效应有关，值得进一步研究。

此外，当前吸烟者与既往吸烟者之间的差异性效果表明，应针对持续存在风险行为的人群设计定制化干预。

当前临床指南强调LCS中的共同决策和知情同意，但往往对如何在操作层面最大化依从性缺乏细化说明。本研究提供了与当前医疗数字化转型相契合的务实解决方案。

研究局限性包括：研究对象主要为白人且已参保人群，且均来自整合式医疗体系，因此其推广性可能受限。患者参与度指标和定性评估有助于进一步阐明潜在的行为中介机制。

结论

要真正发挥筛查获益，年度肺癌筛查依从性仍是一项关键公共卫生挑战。多层级分层提醒干预借助电子病历整合和协同照护，可在真实世界的初级保健环境中显著提高年度LCS依从性。

仅面向患者的单独健康沟通未必能改善依从性，若缺乏相应系统层面支持，甚至可能适得其反。

未来研究应探索面向不同人群和医疗体系、兼具定制化与文化敏感性的多层级干预，并结合患者与提供者参与框架，以优化肺癌筛查的接受率与公平性。

参考文献

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• Rojas KE, Schroeder M, Lu M, et al. Pragmatic Interventions to Boost Surveillance Mammogram Uptake Among an Overdue Population: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2026;186(1):27-35. doi:10.1001/jamainternmed.2025.5873. PMID: 41212556